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1、美国心血管二级预防指南更新作者：沐雨译 来源：医学论坛网 日期：2011-11-11此文章来源于 美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会基金会（ACCF）冠脉和其他动脉粥样硬化性血管病患者二级预防和危险降低治疗 2011更新自从 2006年美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会基金会（ACCF）冠脉和其他动脉粥样硬化性血管病患者二级预防指南更新后，临床试验证据不断涌现，进一步支持在已有冠脉和其他动脉粥样硬化性血管病患者包括外周动脉疾病、动脉粥样硬化性主动脉疾病和颈动脉病中强化降低危险治疗的贡献。因此，今年 11月 4日，AHA/ACCF宣布更新该指南。回顾现有证据及其临床影响，指南撰写委员会认
2、为将指南的标题定为冠脉和其他动脉粥样硬化性血管病患者二级预防和危险降低治疗指南更为恰当。撰写委员会指出，指南颁布 15年来，人群的老龄化使心血管疾病患病人数不断增多，多项试验不断证实，很多患者在真实的临床实践中并未接受应有的治疗。AHA/ACCF 推荐实施如“跟着指南走”等项目以鉴别合适的患者接受治疗，给从业者有用的指导，同时持续评估提供这些治疗给患者的成功性。事实上，大量证据证实，对于动脉粥样硬化性血管病患者，通过评估各种转归，综合干预危险因素可降低危险，包括改善生存、减少事件复发和血运重建的需要、改善生活质量。修订的实践指南内容见下表：干预领域 建议吸烟目标：完全戒烟，不暴露于吸烟环境级1
3、、每次门诊随访都应询问患者的吸烟状况。（B 级证据）2、每个吸烟者在随访时都应被建议戒烟。（A 级证据）3、每次随访时都应评估吸烟者的戒烟意愿。（C 级证据）4、应给予患者咨询辅导并帮助制定包括药物治疗和（或）安排参加戒烟项目的戒烟计划。（A 级证据）5、安排随访。（C 级证据）6、所有患者在每次门诊时都应被建议避免工作场所、家庭和公共环境的烟草暴露。（B 级证据）血压控制目标：140/90 mmHg注：2006 年的血压控制建议并未改变，新版 JNC指南发表后下述建议将被重新评估。级1、应劝告所有患者改善生活方式：控制体重、增加体力活动、适度饮酒、限盐，并强调增加新鲜水果、蔬菜和低脂奶制品的
4、摄入。（B级证据）2、血压140/90 mmHg 的患者应当在耐受的情况下接受降压药治疗，以 受体阻滞剂和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为起始药物，为达到血压目标需要时可加用其他药物。（A 级证据）血脂管理目标：使用他汀治疗；达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）100 mg/dl；极高危患者*LDL-C70 mg/dl*：存在心血管疾病及多重主要危险因素（尤其是糖尿病）；危险因素严重和控制不佳（尤其是继续吸烟）；多重代谢综合征危险因素（尤其是高甘油三酯200 mg/dl 及非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）130 mg/dl、HDL-C40 mg/dl）；伴急性冠脉综合征（
5、ACS）。#：当甘油三酯200 mg/dl 时，胆酸螯合剂相对禁忌，当甘油三酯500 mg/dl 时完全禁忌。$：饮食补充烟酸不能作为处方烟酸的替代品。注：ATP 指南发表后下述建议将重新被评估。级1、确定所有患者的血脂特征，对于住院患者，推荐在出院前起始下述降脂治疗。（B 级证据）2、所有患者强烈建议进行生活方式调整包括日常体力活动和体重控制。（B 级证据）3、所有患者的饮食治疗应包括减少摄入饱和脂肪（低于总热量的7%）、反式脂肪酸（低于总热量的 1%）和胆固醇（200 mg/dl）。（B 级证据）4、在治疗性生活方式改善的基础上，应在没有禁忌证或未报告不良反应时处方他汀治疗。（A 级证据）
6、5、应使用足量他汀以将 LDL-C降至100 mg/dl，及 LDL-C至少降低 30%。（C 级证据）6、甘油三酯200 mg/dl 的患者应使用他汀治疗使 non-HDL-C130 mg/dl。（B 级证据）7、甘油三酯500 mg/dl 的患者应在他汀治疗基础上开始贝特治疗以预防急性胰腺炎。（C 级证据）a 级1、如果使用他汀治疗（包括更大剂量他汀和更强效他汀试验）未达到患者既定目标，使用胆酸螯合剂 #和（或）烟酸 $来强化降低 LDL-C是合理的。（B 级证据）2、对于不能耐受他汀治疗的患者，使用胆酸螯合剂和（或）烟酸降低 LDL-C是合理的。（B 级证据）3、使用他汀治疗的极高危患者
7、 LDL-C降至70 mg/dl 是合理的。（C 级证据）4、极高危且甘油三酯200 mg/dl 的患者，non-HDL-C100 mg/dl的目标是合理的。（B 级证据）b 级1、不能耐受他汀、胆酸螯合剂和（或）烟酸治疗或不能达到 LDL-C靶目标的患者可以考虑使用依折麦布。（C 级证据）2、对于足量他汀治疗 non-HDL-C水平仍持续升高的患者，烟酸或贝特（B 级证据）或鱼油（C 级证据）治疗是合理的。3、对于所有患者，使用来自鱼或鱼油胶囊的欧米伽-3-脂肪酸降低心血管疾病危险是合理的。（B 级证据）体力活动目标：每周 7天（最少每周 5天），每次至少 30分钟级1、对于所有患者，医生应
8、鼓励其进行 3060分钟的中等强度有氧锻炼，如每周至少 5天、最好 7天的快速步行，辅以日常活动（如工间散步、园艺、家务），以改善心肺适应性并使患者远离最不健康、不活跃的高危人群（底层的 20%人群）。（B 级证据）2、对于所有患者，进行体力活动史和（或）运动试验危险评估以指导诊断和处方。（B 级证据）3、医生应忠告患者报告并评估运动相关的症状。（C 级证据）a 级1、医生推荐每周进行至少 2天的附加耐力训练是合理的。（C 级证据）体重管理目标：体质指数：18.524.9 kg/m 2；腰围：女性35 英寸（89 cm），男性40 英寸（102 cm）级1、应当在每次随访时测量体质指数和（或）
9、腰围，医生应当一直鼓励患者通过均衡恰当的体力活动、规律锻炼、能量摄入和正规的行为计划来控制或减轻体重，从而保持或达到 18.524.9 kg/m2的体质指数。（B 级证据）2、如果女性腰围（髂嵴水平测量）35 英寸（89 ）、男性40英寸（102 cm），应当强化治疗性生活方式干预及体重管理。（B 级证据）3、减重治疗的初始目标是将体重从基线减轻 5%10%。如果成功，指征允许的话可以尝试进一步减轻体重。（C 级证据）2 型糖尿病管理注：下述推荐旨在预防心血管并发症。级1、糖尿病护理应当与患者的一级护理医生和（或）内分泌医生协调。（C 级证据）2、所有糖尿病患者都推荐改善生活方式包括日常体力活
10、动、体重管理、血压控制和血管管理。（B 级证据）a 级1、二甲双胍是有效的一线药物治疗，对无禁忌证者有益处。（A 级证据）2、基于治疗期间患者个体低血糖风险的个体化强化降糖干预是合理的。（C 级证据）b 级1、起始药物治疗干预以达到糖化血红蛋白（HbA1c）靶目标是合理的。（A 级证据）2、HbA1c7%是可以考虑的靶目标。（C 级证据）3、有严重低血糖病史、有限的预期生命、严重微血管或大血管并发症或多种共病，或强化治疗性干预难以达标者可以考虑不太严格的HbA1c靶目标。（C 级证据）抗血小板药物/抗凝药级1、如无禁忌证，所有冠状动脉疾病患者都推荐使用阿司匹林75162 mg/d。（A 级证据
11、）不能耐受或阿司匹林过敏的患者可以使用氯吡格雷 75 mg/d作为替代选择。（B 级证据）2、急性冠脉综合征（ACS）后或行经皮冠脉介入治疗（PCI）置入支架的患者是阿司匹林加用血小板 P2Y12受体拮抗剂的适应证。（A 级证据）置入裸金属支架或药物洗脱支架的 ACS患者，应当使用至少 12个月的氯吡格雷 75 mg/d、普拉格雷 10 mg/d或替卡格雷 90 mg/bid。（A 级证据）3、对于行冠脉旁路移植术的患者，应在术后 6小时内开始阿司匹林治疗以减少隐静脉移植物闭合，剂量方案为 100325 mg/d，使用 1年证实有效。（A 级证据）4、在有颅外颈动脉或脊椎动脉粥样硬化的缺血性卒
12、中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，应开始并坚持使用阿司匹林单药（75325 mg/d）、氯吡格雷单药（75 mg/d）或阿司匹林加缓释双嘧达莫（分别为 25 mg/d和 200 mg/bid）治疗。（B 级证据）5、对于有症状的动脉粥样硬化性下肢外周动脉疾病患者，应开始并坚持使用阿司匹林（75325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）的抗血小板治疗。（A 级证据）6、动脉粥样硬化患者抗血小板治疗推荐优先于华法林或其他维生素 K拮抗剂抗凝治疗。（A 级证据）如果有强制性抗凝治疗适应证，如房颤、心脏瓣膜修复、左心室血栓或伴发静脉血栓栓塞性疾病，应在小剂量阿司匹林（7581 mg/d）基础上
13、加用华法林。（A 级证据）对于需要使用华法林的患者，治疗应在达到特定条件下推荐的国际标准化比值（INR）指导下进行。（B 级证据）阿司匹林和（或）氯吡格雷联用华法林与出血危险升高有关，应密切监测。（A 级证据）a 级1、如果出血危险超过支架置入后噻吩并吡啶治疗的益处，早期停药（12 个月）是合理的。（C 级证据）（注：置入药物洗脱支架的患者早期停用噻吩并吡啶治疗的严重心血管事件危险大于裸金属支架）。2、行 PCI后，阿司匹林 81 mg/d的剂量优先于更高的维持剂量。（B 级证据）3、对于行冠脉旁路移植术的患者，氯吡格雷（75 mg/d）是阿司匹林不能耐受或过敏患者的合理替代选择。（C 级证据
14、）b 级1、阿司匹林在有症状的下肢外周动脉疾病患者中的益处尚未被完全证实。（B 级证据）2、稳定性冠状动脉疾病患者可以考虑阿司匹林 75162 mg/d和氯吡格雷 75 mg/d的联合治疗。（B 级证据）肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）级1、如无禁忌证，所有左室射血分数40%且伴有高血压、糖尿病或慢性肾病的患者应当开始 ACEI治疗。（A 级证据）a 级1、所有其他患者中使用 ACEI也是合理的。（B 级证据）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）级1、心力衰竭患者或左室射血分数40%的心肌梗死患者且不能耐受ACEI的患者推荐使用 ARB。（A 级证据）a 级1、
15、在其他不能耐受 ACEI的患者中使用 ARB是合理的。（B 级证据）b 级1、在收缩性心力衰竭患者中使用 ARB加 ACEI尚未被完全证实。（A 级证据）醛固酮拮抗剂级1、对于已经接受治疗剂量的 ACEI和 受体阻滞剂患者，左室射血分数40%，并伴发糖尿病或心力衰竭，发生心肌梗死后无显著肾功能不全或高钾血症者使用醛固酮拮抗剂是合理的。（A 级证据） 受体阻滞剂级1、在左室收缩功能不全（左室射血分数40%）伴心力衰竭或既往心肌梗死患者中，如无禁忌证，所有患者均应使用 受体阻滞剂（限于卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐或比索洛尔，其被证实可降低死亡率）。（A 级证据）a 级1、在所有发生心肌梗死或 ACS
16、的左室功能正常患者中使用 受体阻滞剂治疗 3年以上的长期治疗是合理的。（B 级证据）2、无心力衰竭或既往心肌梗死的左室收缩功能不全患者接受 受体阻滞剂治疗是合理的（左室射血分数40%）。（C 级证据）b 级1、所有冠脉或其他瓣膜病患者可以考虑使用 受体阻滞剂作为长期治疗。（C 级证据）流感疫苗级1、心血管疾病患者每年应当接种流感疫苗。（B 级证据）抑郁a 级1、近期行冠状动脉旁路移植术或发生心肌梗死的患者，在进行病例管理的患者中与一级护理医生和精神卫生专科医生合作筛查抑郁是合理的。（B 级证据）b 级1、治疗抑郁并未被证实能够改善心血管疾病转归，但是可能会有其他临床益处。（C 级证据）心脏康复级1、所有适合的 ACS患者或刚行冠脉旁路移植术后或 PCI的患者应在出院前或首次门诊随访期间被纳入综合院外心
