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1、最全的外科补液（附图）补 液（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约 10001500mL。每日尿量至少为 500mL，因人体每日代谢产生固体废物 3540g，每 15 mL 尿能排出 1g 固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约 500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加 100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约 400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液 8200mL，其中
2、绝大部分重吸收，只有 100mL 左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的 35 倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约 20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。这些水份主要来自饮水 10001500mL 和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水) 约 200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL 就是最低生理需要量。(二）电解质1、钠离子(Na+) ：细胞外液主要阳离子
3、，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约 4.56g，正常需要量也为 4.56g。2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约 35g，正常需要量也是此数值。3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和 HC
4、O3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失 Cl-时，HCO3- 浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致 Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10% 氯化钾 2030mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需 5%或 10%葡萄糖 1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。推荐连接 http:/ ;（三）渗透压正常血浆渗透压为 300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透
5、压平衡是通过：下丘脑-垂体后叶- 抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。（四）酸碱平衡正常血液 pH 为 7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是 HCO3-/H2CO3 二者之比为 20/1；体内产酸多时，由 HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3 中和。肺调节：通过增减 CO2 排出量来调节血中的 H2CO
6、3 浓度。当 H2CO3 浓度增高时，呼吸加深加快，加速 CO2 排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a 主要靠 H+与 Na+的交换，和 NaHCO3 的重吸收；b 分泌 HN4+以带出H+；c 直接排出 H2SO4 和 HCl 等。体液失衡（一）脱水1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食) 、排汗量过多 (如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成 3 度：轻度：明显口渴，失水占体重的 2%4%；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的 4%6%；重
7、度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的 6%以上。高渗性脱水血钠大于 150mmol/L，治疗以补水（ 5%葡萄糖）为主。2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为 0.5g/kg；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为 0.50.75g/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为 0.751.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于 1
8、35mmol/L，中度血钠小于 130mmol/L，重度血钠小于 120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为 3 度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的 2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的 4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的 6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主
9、。（二）低血钾血清钾低于 3.5mmol/L 为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T 波低平或倒置，出现 u 波）。 低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。（三）高血钾血清钾高于 5.5mmol/L 为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，
10、钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。（四）代谢性酸中毒代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH 小于 7.35，HCO
11、3- 下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是 5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL ）=（24-血测得 HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的 1/2，避免补酸过度。（五）代谢性碱中毒代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内 HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱
12、中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用 10%葡萄糖酸钙静脉注射。补液(一)制定补液计划1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高 1，每千克体重应补 35mL 液体) ；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以 2000mL 计算。2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解
13、质) 常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或 11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分钟 60 滴，相当于每小时 250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。（二）补液原则1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽
14、然也是等渗的甚至是高渗的(如 10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时 40 毫升以上时（1000ml/天），钾的补充才是安全的。2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用 5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入 800 毫升生理盐水，输入 5%碳酸氢钠 100 毫升。3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减
15、慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。(三)安全补液的监护指标1、中心静脉压(CVP)：正常为 510cm 水柱。CVP 和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP 增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP 正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min 内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP 不变，为血容量不足；若血压不变，而 CVP 升高，为心功能不全。）2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈
16、不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时 50mL 以上，1200ml/天)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。围术期液体需要量对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。1.维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的 25用于隐性失水的散失，每 1kcal 能量消耗可引起 0.5m1 水分丢失。机体每日能量消耗的估计有两种方法：以体重为单位计算方式：01
