bbpv诊治与鉴别

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1、 南京市继续医学教育通讯 2015 年 4 月第 14 卷第 2 期 第四讲良性阵发性位置性眩晕的诊治及鉴别 冯艳蓉 ?作者单位：苏州九龙医院神经内科主任 继教讲座 良性阵发性位置性眩晕 （ benign?paroxysmal? positiona?verti.go，BPPV）是最常见的前庭周围性 眩晕，约占全部患者的 1/31/4，它的年发病率 为 10.7-64/10 万，发病高峰期在 40-50 岁。左耳 与右耳 BPPV 的比例大约为 11.4， 可能与大 部分人习惯右侧卧位睡眠有关。 特征表现为在 某一特定头位诱发的短暂性阵发性眩晕及眼 震，其大部分有自限性所以称之为 “ 良性”。

2、BPPV的分类 按病因的不同可分为： 特发性 BPPV 和继 发性 BPPV，前者无明确病因，占 BPPV 的 50 一 70，后者多继发于头外伤、偏头痛、内耳病 毒感染、梅尼埃病、前庭神经元炎等。 按累及的半规管类型分为： 后半规管良性 阵发性位置性眩晕 （ PC-BPPV）；水平半规管良 性阵发性位置性眩晕 （ HC-BPPV）；上半规管良 性阵发性位置性眩晕 （ SC-BPPV） 和混合型 BPPV， 以上类型可单侧发病也可双侧发病，其 中 PC-BPPV 最多见， 占所有 BPPV 的 60 -90，其次为 HC-BPPV，SC-BPPV 最少。 发病 高低与半规管的解剖位置密切相关。

3、 按发病机制可分为：嵴顶耳石症和管石症， 以及极少见的耳石半规管嵌顿。 BPPV的病因 BPPV 病因目前还未完全明确。大多数学者 认为在继发性 BPPV 中， 头部外伤是最常见的 发病相关因素， 头部撞击会引起耳石的广泛松 动以至脱落， 可出现双侧发病和多个半规管同 时受累， 但也有人认为最常见的病因是病毒感 染而不是头部外伤，例如前庭神经炎、梅尼埃病 继发 BPPV，机制可能是膜迷路反复积水破裂造 成囊斑的损伤或部分阻塞膜迷路， 囊斑损伤后 耳石容易脱落， 而膜迷路部分阻塞后则使耳石 的自愈及复位受到影响。突发性聋 （ 伴或不伴眩 晕） 并发 BPPV 可能由于耳蜗与前庭在解剖上 比邻，易

4、受一些共同因素的影响，如内耳微循环 功能障碍、 内耳的病毒感染和内耳的免疫损伤 等。 另外， 有研究者还认为继发于前庭神经元 炎、突发性聋、梅尼埃病和 Bell 麻痹的 BPPV 在 一些情况下以内耳微循环低灌注为主要原因。 继发于内耳手术后的 BPPV 的发病率最高可达 3.7， 可能是因为在手术过程中损伤或振动了 椭圆囊，引起耳石的松动脱落。 很多文献都指出 偏头痛与 BPPV 有明显的相关性，特发性 BPPV 患者中偏头痛的发生率比继发性 BPPV 患者高 出很多， 但是两者之间确切的相关机制还在研 究当中。 BPPV的发病机制 1、壶腹嵴顶结石学说：由于变性的耳石碎 片从椭圆囊中脱离，

5、 附着于半规管的壶腹嵴顶 部， 引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同从而使比 重发生差异， 导致壶腹嵴对重力作用的异常感 知，引起眩晕，但是这种学说不能解释此种眩晕图 1?嵴顶耳石和管石示意图 （ ） 7 南京市继续医学教育通讯 2015 年 4 月第 14 卷第 2 期 PC-BPPV 大部分垂直向下旋转性 小部分垂直向上旋转性 躺下或坐起时 DixHallplke （ +） 短，多数 30S 眼震潜伏期长，多数 35S 有 不明显 典型的潜伏期和短暂性以及疲劳性。 2、半规管结石学说：各种原因导致耳石脱 落或变性的耳石聚集于半规管近壶腹处， 当头 位移至激发位时， 耳石随头位改变沿重力方向 移动引

6、起内淋巴移动， 再拉动壶腹嵴毛细胞使 之发生偏移，导致其兴奋性增高，临床出现眩晕 和眼震发作。 “ 半规管结石学说” 已被广泛接 受，能够很好的解释 BPPV 发作的短暂性、互换 性和疲劳性。 3、耳石半规管嵌顿 （ jamming） 极少见，它 是指当头部处于一个固定位置时， 眼震方向突 然改变， 可能是因为耳石从半规管比较宽的位 置运动到比较窄的位置时突然出现嵌顿。 4、 其他： 有学者提出前庭神经元退变是 BPPV 主要的病理机制。 也有研究发现 BPPV 的 患者中前庭肌源性诱发电位缺如， 提示 BPPV 可能存在着球囊功能的异常。 BPPV 的临床表现 1、症状 常常发生于坐位躺下或

7、从躺下至座位时， 俯身、低头或仰头时，激发头位时出现强烈旋转 性眩晕，伴眼震、恶心及呕吐。 反复激发头位时， 眩晕及眼震发作可减轻或不发生.整个发作的病 程数小时至数天，数月或数年。 特殊类型：为强烈的旋转型眩晕，伴突然发 作恶心及呕吐， 位置型眩晕持续时间长于 90 秒。 由于眩晕强烈，患者常常迅速由激发的侧卧 位恢复至仰卧位，无法确定眩晕发作持续时间。 伴随症状有轻微头痛、平衡差、行走不稳感、头 晕、恶心、倾斜感、出汗、漂浮感、视物模糊等。 以 上伴随症状也可以成为不典型 BPPV 患者的主 要症状 2、体征 Dix-Hallpike 或 Side-lying 试验：是确定后 或前半规管

8、BPPV 的常用方法。 后半规管 BPPV 的眼震特点： 患者头向患 侧转 45后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面 成 2030夹角， 患耳向地时出现以眼球上极 为标志的垂直扭转性眼震 （ 垂直成分向眼球上 极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。 管结石症眼震持续时间1min； 嵴帽结石症眼 震持续时间1min。 前半规管 BPPV 的眼震特点： 患者头向患 侧转 45后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面 成 1030夹角， 患耳向地时出现以眼球上极 为标志的垂直扭转性眼震 （ 垂直成分向眼球下 极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。 管结石症眼震持续时间1min； 嵴帽结石症眼 震

9、持续时间1min。 滚转试验（ roll?maneuver）：是确定外半规 管 BPPV 的最常用方法。 外半规管 BPPV 的眼震特点： 管结石症在 双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平 眼震，眼震持续时间1min；嵴帽结石症在双侧 变位检查可诱发背地性水平眼震， 眼震持续时 间1min。 （ 见表 1） SC-BPPV 的临床表现与 PC-BPPV 类似， 可根据旋转型眼震中垂直成分的方向进行判 表 1?PC-BPPV 和 HC-BPPV 的临床表现鉴别要点归纳 临床表现 眼震方向 诱发体位 诱发试验 眩晕持续时间 疲劳性 恶心、呕吐 HCBPPV 大部分水平向下 小部分水平向上 平卧

10、转头时 平卧侧头试验 （ +） 长，常在 4060S 无或短，常 3S 无 明显 8 南京市继续医学教育通讯 2015 年 4 月第 14 卷第 2 期 定。 （ 见表 2） BPPV 的诊断 BPPV 的诊断病史极为重要，间歇期可无异 常，结合病史、变位试验、听力学检查，排除其他 眩晕可诊断。 BPPV 无影像学的特异性表现，因 此影像学不是 BPPV 的常规检查项目。 目前，影 像学检查的分辨力还不足以显示微小的耳石颗 粒。 除非患者同时并发其他的神经科疾病，否则 不需考虑影像学检查。 如果患者满足 BPPV 的 诊断标准，则无必要检查前庭功能。 前庭功能检 查的指征是眩晕诊断不明确， 治

11、疗后症状不消 失， 或者同时还并发其他前庭疾病 （ 如梅尼埃 病、前庭神经元炎或迷路炎）。此外，如果肉眼观 察眼震不清楚，可以通过视频记录眼动情况。 后半规管 BPPV 的诊断：Dix-Hallpike 试验 是诊断后半规管 BPPV 的金标准。 其敏感度和 特异度分别为 82和 71。 该检查阴性不能完 全排除诊断。 对于阴性结果，复诊时重复检查可 提高该检查的阳性率。 影响检查准确率的因素 有检查的速度、时机及头位的角度。 检查时应注 意两侧分别测评，因为可能双侧同时受累。 水平半规管 BPPV 的诊断： 目前诊断水平 半规管 BPPV 推荐的方法是水平滚转检查，可 见两种类型的眼震， 反

12、映水平半规管 BPPV 有 两种类型。 目前尚无其敏感度和特异度的临床 数据， 也无引起损伤的报道。 但与行 Dix Hallpike 试验一样， 有颈椎狭窄等疾病的患者， 行水平滚转检查要注意避免损伤。 完整的 BPPV 的诊断应包含病因诊断： 特发性 BPPV 和继发性 BPPV； 定位诊断：后 半规管 BPPV、水平半规管 BPPV、上半规管 BP- PV 和混合型 BPPV； 定侧诊断： 左侧还是右 侧；单侧发病还是双侧发病；分类：嵴顶耳石 症、管石症、耳石半规管嵌顿等。 BPPV 的鉴别诊断 BPPV 作为常见的外周性眩晕，仍然存在诊 断不足和误诊等情况。 可能与 BPPV 混淆的疾

13、 病有：耳科疾病：如梅尼埃病、前庭神经元炎 等， 尤其当继发二者的 BPPV 更容易误诊或漏 诊。 神经科疾病：中枢性眩晕的眼震一般具有 以下特点： 行 DixHallpike 试验时出现单纯的 下跳性眼震、头位不变时出现方向变化性眼震。 中枢性眩晕可以包括：偏头痛性眩晕、后循环缺 血等。 其他疾病，如颈性眩晕等。 以下分别阐述与上述疾病的鉴别要点。 （ 一）梅尼埃病 梅尼埃病 （ MeniereS?disease。 MD）是一种 常见的特发的原因不明的、 以膜迷路积水为主 要病理特征的内耳疾病， 典型临床表现包括发 作性眩晕、波动性感音神经性耳聋、耳鸣和耳胀 满感 4 个方面， 可导致外周性

14、平衡障碍和听力 损失，一般单耳发病，随着病程的延长双耳均可 受累。 梅尼埃病的诊断依据是： 发作时间大于 20 分钟 / 次，至少发作 2 次以上；常伴自主神经 功能紊乱、平衡障碍，但无意识障碍。 波动性 听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展 听力损失逐渐加重。 至少 1 次纯音测听为感音 神经性听力损失，可出现听觉重振现象。 伴有 耳鸣、 耳内胀满感。 排除其他疾病引起的眩 晕，如良性阵发性位置性眩晕，突发性聋，后循 环缺血和颅内占位性病变等。 梅尼埃病的诊断主要为症状学诊断， 实验 室检查和影像学检查起辅助作用， 因为患者在 嵴顶结石症 患者处于激发体位 眩晕立即出现 与眩晕相同 眩

15、晕持续存在 少见 表 2?嵴顶结石症和管结石症的鉴别要点归纳 临床表现 临床特点 眼震潜伏期 激发体位不变 发病率 管结石症 患者处于激发头位后 眩晕有 1-40s 的潜伏期 与眩晕相同 眩晕时程不超过 60s 最常见 9 南京市继续医学教育通讯 2015 年 4 月第 14 卷第 2 期 活体状态无法进行内耳病理学检查， 所以目前 没有绝对可靠的检查手段确诊该病， 梅尼埃病 的纯音测听检查呈感音性聋或感音神经性聋， 听力图早期为上升型或峰型 （ 低、 高频两端下 降，峰值位于 2kHz 处），晚期呈平坦型或下降 型。 有学者报道，急性低频感音神经性耳聋 （ a- cute?low?heari

16、ng?loss，ALHL）是一种具有特征性 听力曲线的疾病， 这种特征性的听力曲线又同 时提示梅尼埃病处于早期的内淋巴囊肿胀阶 段。甘油试验阳性支持梅尼埃病的诊断。甘油试 验是利用甘油的高渗作用使膜迷路内淋巴液减 少，膜迷路内水肿减轻、压力降低，内耳功能暂 获改善， 从而以服用甘油后听力改善来证实膜 迷路积水的存在。 甘油试验阳性对于梅尼埃病， 特别是非典型病例有极高的鉴别价值,梅尼埃病 患者甘油试验的阳性率约为 50-60， 阴性 也不能完全排除本病,听力下降越少，阳性率越 低，低频听力下降明显者阳性率高。 头颅磁共振成像（ MRI）检查可用于排除 颅内占位病变，帮助诊断梅尼埃病。 膜迷路磁共 振成像 （ MRl） 部分患者可显示前庭导水管变 直、变细。 故 MRI 技术在近年来逐渐成为诊断 内耳疾病的首选手段。 梅尼埃病早期， 患耳前庭功能正常或稍敏 感，刚发作不久呈轻度减退。 多次发作后可出现 向健侧的优势偏向， 晚期可出现