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1、,临床合理用血 市一院输血科 李兴华,输血 治疗疾病 导致疾病,临床合理用血原则 “不可替代时选择”原则 “满足生理需要”原则 “风险规避”原则,何谓合理用血？,安全 + 有效,合理用血,世界卫生组织对合理用血的定义： 合理用血是输注安全的血液制品，用于不能用其他方法替代的危重患者的治疗。 医疗机构临床用血管理办法规定： 医疗机构临床用血应遵照合理、科学的原则，制定计划，不得浪费和滥用血液。,临床输血之宗旨,在正确的时间，将正确的血液，输给正确的患者 只给确实需要输血的患者输血，避免一切不必要的输血 避免输人情血、安慰血,输血认识误区,输血能补充营养、增强体质 X 1500ml以下失血，合并血
2、浆 X 出血800ml以下，晶体扩容后，血压稳定，输血 X 虽无输血指征，但输点血保险一些 X 病人虽术中出血不多，但Rh阴性血已经备了，不用就浪费了，不如输了 X,国外研究表明：癌症病人术后输血者，复发率比未输血者高50%！ 白血病患者输注全血，将失去骨髓移植机会！ 无适应症的输血，随时可能成为被告！,成分输血,悬浮红细胞,1u（200ml）只能将患者Hb提高5g/L左右，少量输血常无显著临床意义,洗涤红细胞,适应症：血浆蛋白过敏者、溶贫、高钾血症、肝、肾功能障碍等需要输血者 须预定，4下只能保存24小时 应避免滥用：开放洗涤，增加了微生物污染机会；制备过程丢失近30%红细胞,血小板,新鲜单
3、采血小板：须预定，可20-24 震荡保存5天，1400元/u 目前PLT用量太大，常常难以供应 冰冻血小板：血站临时提供，可在较短时间送达临床（1h左右），效果相对较差，用于急诊抢救，价格同上 申请血小板时，请注明是否需要新鲜！,RHD阴性患者是否必须输RHD阴性血小板? 不需要，因为PLT上无RH抗原 注意：RH阴性未育妇女，最好用阴性PLT,适应症,血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。 血小板计数50109/L 一般不需输注； 血小板计数10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注； 血小板计数5109/L 应立即输注血小板防止出血； 手术患者术前应将PLT提高到50
4、x109/L以上，大手术应提高到100x109/L以上 输血超过3000ml，应同时补充PLT、冷沉淀等 预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注。,血浆,适应症：补充凝血因子、大面积烧伤、DIC 禁忌症：血浆过敏、严重心肾功能不全者 滥用情况严重,血浆的不合理使用,扩容：血浆扩容效果较差，应用代血浆、白蛋白等，不主张用血浆扩容 补充白蛋白：血浆中白蛋白浓度低，不能有效提高患者白蛋白，还可能造成纳水储留 增强免疫力：无法提高免疫力，反而增加感染风险，应选用免疫球蛋白制品,冷沉淀,富含VIII因子，Fib等 无法灭活病毒，感染风险要高于血浆等。 1U冷沉淀由4
5、00ml全血分离制备，25ml左右， 200元/u 适应症：血友病A、血管性血友病、Fib缺乏症、大量输注抗凝血后补充凝血因子等。,临床输血最重要的三个指导文件,1、临床输血技术规范 2、医疗机构临床用血管理办法 3、江苏省等级医院评审标准实施细则： 4-19 输血管理与持续改进 江苏省加强医疗机构临床用血管理工作方案 （20132015年）（四）输血科人员和临床医务人员对输血相关法律法规、规章制度知晓率100% （十二）卫生行政部门和医疗机构对临床用血不合理情况查处率100%,江苏省加强医疗机构临床用血管理工作方案（2013-2015）,1.建立健全技术支撑体系 2.加强临床用血计划管理 3
6、.认真落实临床用血申请管理制度 4.落实临床用血评价和公示制度 5.加强输血重大不良事件和事故的预防和监测 6.推广血液保护技术的规范开展 7.强化输血病历的质量管理江苏省住院病历质量评定标准（2013版） 输血治疗病程记录不完整，缺输血适应症/输注成分/血型和数量/输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录（5分） 8.规范血液来源和应急用血管理,要求手术备血申请 于输血日期前送到输血科的依据,临床输血技术规范第五条规定； 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单， 由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送 交输血科（血库）备血。 医务处要求输血科逐一审核！ 手术当天送申请
7、、按不良事件处理！ 输血科要掌握各科的手术安排,21,输血管理,尽量减少不必要的输血 选择适合的病人，采用适合的血制品，在适合的时机,以适合的单位进行输血,改善临床结局 减少医疗花费,卫生行政部门主要对医疗机构负责人、用血重点科室进行教育和培训；医疗机构组织开展医务人员全员培训。将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容，新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核合格后，授予临床用血处方权。培训的内容应包括无偿献血知识，输血相关法律、法规，科学合理用血的原则，输血不良反应的预防、识别、诊断和处理等,强化输血病历的质量管理 各级各类医疗机构应建立临床用血医学文书管理制度，并确保临床用血信息
8、客观真实、完整、可追溯。输血同意书、输血记录单应入病历保存。输血治疗病程记录要完整详细，至少包括输血原因，输注种类、血型和数量，输血方式的选择，输注过程观察情况，输注效果评价，有无输血反应等内容。手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量应一致，输血量与发血量一致。医疗机构要将输血病历质量作为医院病历质量管理的核心内容之一，定期开展输血治疗病程记录质量的督导检查。,（四）认真落实临床用血申请管理制度 各级各类医疗机构应制定本单位临床用血分级管理制度、大量用血审批管理制度、输血适应证的管理制度。根据患者病情、血常规、一般凝血功能、血栓弹力图等实验室检测指标等确定科学合理的
9、用血方案。医务人员应按照医师级别认真执行输血技术规范，严格把握临床输血适应证，切实落实临床用血申请制度，严禁无适应证输血,安全问题：,感染性风险：病毒、细菌、螺旋体和原虫等 可以努力使之降低，但无法绝对避免 免疫性不良反应 过敏性输血反应 其他临床输血反应：循环超负荷，输血相关副作用等,美国临床用血的危险几率,输血相关病毒 漏检数/百万单位血液 危险几率 HIV 2.03 1:493000 HBV 15.83 1：63000 HCV 9.70 1:103000 此处指献血者病毒感染窗口期导致的漏检， 我国尚无相关研究资料。,27,输血的风险,急性和迟发的输血反应 输血相关的传染病 TRALI
10、输血相关的急性肺损伤 TACO 输血相关的循环超负荷 TRIM 输血相关的免疫调节 血液储存相关损害,我们已经采取的应对措施,严格掌握输血指征 采取多种措施减少出血 增加自体输血比例 术前储备自体血 急性等容血液稀释 术中/术后血液回收,全过程节约用血措施,术前,术中,术后,铁剂治疗,EPO贫血,自体血预存,筛查纠正贫血,通知相关科室,减少出血,理解配合 合理输血,积极配合 血液回收,微创手术,严格止血,减少出血,监测纠正凝血功能,血液回收,重要新举措,术中严格掌握输血指征 研究制定各类患者的输血指征 术中加强血液学监测： 快速血红蛋白浓度测定 血气分析 血栓弹力图,Hb监测的结果: 是术中输
11、血与否重要而客观的指标,多科合作,麻醉科,减少出血： 控制性降压 体温管理 监测并纠正凝血功能,合理用血： 监测血液学指标 掌握输血指征 正确安全的用血,血液保护： 血液稀释技术 血液回收技术 血液保护药物,西安交大一附院输血事故,2009年12月30日，西安交大一附院在为一名O型血女患者手术时，对其输入了200毫升AB型血液，使之出现急性溶血反应。医院立即组织了十余名专家，经48小时抢救，患者脱离危险。该事件经多家媒体曝光，造成严重的社会不良影响，1月5日，该院向患者及其家属以及社会表示道歉。 事件经过：,交大一附院党委副书记马辛格在媒体面前， 鞠躬向患者、家属及社会道歉,事件处理：,卫生部
12、通报 给予手术部护士长姚爱萍、麻醉科主任景桂霞、输血科主任王宝燕、输血科宋昕梅行政记过处分；给予麻醉科赵鸽停职6个月，行政记大过处分；给予输血科张毅璞调离原工作岗位，留院查看一年处分。医院解除与麻醉科郭瑜、手术部魏文娟劳动聘用合同。,4.19.4.3（核心条款）护理,有采集血标本的流程；采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符 执行输血前核对制度,输血标本采集流程,输血标本采集流程 1、目的 保证临床输血标本的正确采集和临床输血安全。 2、范围 临床各输血科室。 3、职责 工作人员必须认真采集临床输血标本。 4、工作流程 4.1确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓
13、名、性别、年龄、病案号、病区、床号、诊断，采集静脉血样不少于3ml，颠倒混匀。 4.2采血后，采血者立即在标签上填写患者姓名、病区、床号、住院号等信息，并记录采集人员姓名、采血时间。 4.3检查确认标本合格：标签号未被掩盖、标签粘贴牢固整齐不易脱落、标本足量。 4.4受血者的配血标本必须是输血前3天之内的。输血后原血样保存至少7天，多次输血每次均应重新采集血样。,输血操作规程,一输血前 对护理人员的要求 掌握输血相关知识，熟悉输血全过程，操作熟练，严格执行三查八对的查对制度和无菌操作 三查： 血液有效期及输血容器 血液质量 输血装置 八对 患者床号、姓名、住院号、血袋号、血量、血品种、血型鉴定
14、单以及交叉配合试验单的各项内容,输血时 经两位护士在床边与病人三查八对后，按静脉输液操作法操作，并在配血单进行全名双签字存于病历中 开始输血时速度应稍慢，观察15分钟后病人无不良反应，可根据需要调整滴速 正常情况成人每分钟40-60滴，儿童酌减婴幼儿以10-20/分钟为宜新生儿不超过8-10/分钟如有心力衰竭肺炎或早产儿每分钟4-5滴为宜 年老体弱严重贫血和心功能不全的病人输血量和输血速度要限制，以每分钟10-20滴 大量输血的患者，应选择粗针头，快速滴血必要时可加压 血液输完时，可更换生理盐水少量滴注，以减少残留血 拔针后，用无菌敷料及胶布按压针孔止血，安置病人，整理床位 填写有关记录或输血
15、卡,护理要点,严格执行查对制度操作规程和无菌操作是安全输血的重要措施之一 调换每袋血时，也要坚持两人查对制度 均使用一次性带过滤装置的输血器 同一输血器，在连续使用5小时以上，部分血液在分在过滤器的粘着沉淀，不仅影响滴速，还可繁殖细菌，然而细胞破坏纤维蛋白析出可诿发弥散性血管内凝血，故需更换新的输血器 常温下1单位血液应在3-4小时内输完 输血量较多，在室温放不超过30分钟 不得加入其他药物成分 输2个单位以上，两袋之间需用少量生理盐水冲洗 同时输注多成分时，注意血液顺次 有冷凝集现象的病人输血时，需复温,护士在用血中应负的责任,1.在输血前由名医护人员对输血申请单、交叉配血实验报告单和血袋标
16、签上的内容仔细，并检查血袋有无破损或渗漏，血袋内的血液有无溶血，混浊及凝块等； 2.临输血前，护士应到病人床边核对受血者床号、住院号、呼唤病人姓名以确认受血者。如果病人处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血申请单不能认证病人。这就需要在病人入院时将写有病人姓名和住院号的标签系在病人的手腕上，保留至出院为止； 3.核对及检查无误之后，遵照医嘱，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给病人； 4.输血时要遵循先慢后决的原则，输血开始前几分钟要慢（每分钟约毫升）并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度，及时向医师报告 5.输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。若有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋余血妥善保管，直至查明原因。护士还应将输血有关化验单存
