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1、硕士研究生学位论文开题报告题目：公共医疗卫生资源配置的公平性研究学 院：专 业：学 号：姓 名：导 师：日 期：研 究 生 处 制12摘 要健康是人的可行能力和人类福祉的最基本组成部分之一，具有重要的生命伦理价值。众多研究表明，一个国家的居民的健康水平与其可获得的公共医疗资源密切相关。然而，我国公共医疗资源配置长期受历史、自然、政策、制度和社会结构等诸多因素的影响和制约，其不公平问题日益突出。而如何公平配置公共医疗资源成为了医疗体制改革的关键问题之一。最大限度地对公共医疗资源进行公平配置，推进医疗卫生事业又好又快发展，提升人民群众的身心健康水平，已成为当前政府、学界和社会公众所关注的热点。而上
2、海作为是我国大都市，也是医疗资源比较完善的城市之一，因此，以上海为例，研究公共医疗资源配置的公平性，具有一定的典型意义。本文通过理论研究与实践研究相结合探讨公共医疗资源配置公平性的内涵及其影响因素。同时，运用定性结合定量方法，对上海市医疗资源配置现状进行了分析和评估。重点分析城乡之间、城市化进程中的老城区和新城区之间、城市不同身份的居民之间、各地区之间在公共医疗的人力资源，财力资源，物力资源等方面配置的公共性行，并结合基尼系数、洛仑兹曲线、泰尔指数等定量方法对公共医疗资源配置的公平性进行评估。并探究影响公共医疗资源配置不公平性的深层次原因，提出建立公共医疗资源配置的公平性机制及其相关的配套政策
3、和措施。从而达到提高卫生资源配置公平性，更好地为人民群众提供适宜的预防、医疗、保健、康复等服务，推进全市医药卫生事业全面协调可持续发展的目标。实现本论文的学术成果和应用价值。关键词：公共服务，医疗资源，资源配置，公平性正 文1. 选题的来源、背景和意义1.1 选题的来源、背景世界卫生组织和联合国儿童基金会于1978年9月在国际基本保健会议上通过的阿拉木图宣言指出：“健康是一种基本人权，达到尽可能高水平的健康是一个世界范围的最重要的社会目标。”1998年召开的面向21世纪的初级卫生保健会议再次强调卫生健康应保证增强公平性等“人人健康”的价值观。而提倡健康公平的健康权保护首要的一点是要保证公共医疗
4、资源配置的公平。2008年3月卫生部部长陈竺在期间指出“我国现在是用占全球2%的医疗资源支持占全球22%的人口,今后30年我们都必须为促进公平而努力”；2009年4月以来，中共中央国务院相继出台的关于深化医药卫生体制改革意见、关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)的通知以及关于公立医院改革试点的指导意见中，均体现了公共卫生服务均等化的理念；近期正在研究实施“健康中国2020”战略的着眼点也是促进公平。这些显示，我国政府已高度关注医疗资源配置的公平性问题，如何公平分配医疗资源已成为医疗体制改革的关键问题之一。目前，我国医疗卫生资源大多数过度集中在大中型医院，基层社区缺少卫
5、生资源，城市医疗机构区域分布不合理，重复建设现象严重，造成了患者就医流向的严重趋高性，大医院人满为患，患者就医时间成本不断增大，社区医疗服务功能被弱化，而农村由于缺乏基础的医疗资源配置。虽然上海市医疗卫生资源在总量上较为丰富，但在城乡之间、地域之间、身份群体之间等方面，也显示出了公共医疗卫生资源配置不公平的现象。因此，对医疗资源配置作深入地调研分析，千方百计增强社会对卫生领域的投资，充分发挥现有的公共医疗资源潜能，切实解决公共医疗资源配置公平性较差的问题，最大限度地满足广大人民群众的卫生保健需求，努力消除不公平状况，才能为区域卫生发展规划制定的科学性、合理性提供参考依据，从而促进医药卫生事业全
6、面协调可持续发展。1.2选题的意义“看病难、看病贵”其根源是医疗卫生资源配置不合理、不公平，医疗卫生资源配置不公平已成为当今社会各界最为关注、亟待解决的民生问题之一。公平配置医疗卫生资源是公平利用医疗卫生资源，维护健康公平，实现“人人公平享有医疗卫生服务”的前提。本研究将采用伦理学、政治学以及社会学等分析手段，从学理上定义公共医疗卫生资源配置公平性的内涵，通过对公共医疗卫生资源配置在城乡之间、地域之间、不同身份群体之间的公平性进行详细分析，推进了对公共医疗卫生资源配置公平性的研究，深化了公共医疗卫生资源配置公平性的理解。同时，丰富了公共资源配置的理论基础。本研究拟通过分析、探讨揭示上海市公共医
7、疗资源配置现状及其在公平性问题，提出合理化建议，为政府及其相关部门在制定区域卫生规划相关政策和措施，起到参考和借鉴的作用。以期完善公共医疗资源配置的公平性，更好地为人民群众提供适宜的预防、医疗、保健、康复等服务，推进全市卫生事业又好又快可持续发展， 2. 文献综述2.1国外研究2.1.1关于医疗资源配置的研究西方学者对医疗资源配置研究要比国内早很多年，西方国家不但了已经形成较为成熟的医疗分级体系以及分级转诊服务，而且西方学者为了对医疗服务效率测评方法做出评估，出现了许多经济学研究量化的评价方法，他们试图探寻出解决患者在医疗服务中享有高效率和公平的方法。国外医疗资源配置方式大致可以归纳为：一、国
8、外医疗机构的分级及其功能定位，医疗服务常被划分为若干个层次，一般为初级、二级、三级三个层次，各个层次的职能有明确的划分，医疗服务结构呈现金字塔状结构。高级医师排列在金字塔顶端，初级医师排列在塔底，遵循1:2:4:8或者1:3:5:7的比例进行配置。二、普通私立医疗机构首诊的同时，各级医院之间同时建立相应的转诊制度，将私立医院不能解决的病人向上一级医院转诊，实现双向转诊模式，确定了病因和治疗方案后，则可以将病人转到普通的医疗服务机构进行后续治疗。三、国外政府采取权力下放、公共与私人部门混合提供卫生服务的模式。这种模式可以降低医疗费用开支、满足民众的多层次需求，享有便利就医的条件，促进其配置模式的
9、不断完善。2.1.2关于公共医疗资源配置公平性的研究美国生命伦理学家H恩格尔哈特1认为正义原则的大多诉诸可以理解为对利益的关注。并且，“正义原则支持在一种具体的道德观指导下来分配好处，其实是提供了试图行善的特殊例证。”他认为“强加一个单级的(Single tier)、包揽无遗的(a11 encompassing)的保健制度是不能得到道德辩护的。”因为“这种保健制度没有认识到道德视界(它们构造保健的利益)的多元性、国家权威在俗世的道德有限性和个人对于他们自己及其财产所具有的权威性。恩格尔哈特于是得出了“不可能既尊重所有人的自由又实现他们的长远的最佳利益”的结论。在此基础上，他强调，由于现实世界的
10、有限性，不可能发现一种具体的资源分配模式对所有人都公平，同时，社会和国家调拨和再分配资源的权威受到了私有财产的限制，个人和团体追求保健的机会也都受到资源的有限性的限制。可见，恩格尔哈特对公共卫生资源配置的公平性是持悲观态度的，他认为完全意义的资源配置公平只存在于我们的理性假设中，而不可能真正实现。美国哈佛大学公共卫生学院教授刘远立2认为生命伦理学以前都是关心个人层次上医疗保健，也就是临床层次的医疗保健中的伦理问题，现在应该更多关注群体层次的医疗保健，关注所有疾病以外的因素对健康的影响，如经济社会地位，社会的不公正，资源分配的不平等等等。凯姆利卡3认为，如果人们的不平等是由他们所处的环境影响而非
11、他们自己选择的结果，那么政府有责任纠正这种不平等。马克斯韦伯4认为，卫生资源配置公平是政府谋求和维持政治合法性的责任目标，合法性是人们对享有权威者地位的确认和对其命令的服从。哈贝马斯5认为，只有政府贯彻公平、正义、平等的原则才具有充分的合法性。世界人权宣言中指出，人的尊严是所有人权的核心，人的任何基本权利从根本意义上讲都是为了体现和维护人的尊严。社会契约论者认为，政府权力的产生是公民与政府之间契约的结果，其目的是维护全体公民的公共利益。2.1.3关于公共医疗资源配置公平性评价标准的研究关于实现公共卫生资源公平配置的手段的研究，主要应用统计模型分析卫生系统资源配置的公平性。Phnip Musgr
12、ove6首先将基尼系数用于卫生资源分布不平等性程度的测定中，为评价卫生资源分布提供了有效的方法；Wagstaff和Doorslaer7强调公平第一的原则，并把其作为首要问题，在评价社会公平的各种指标中，深入分析了卫生成本及效益在其中所占的比重；Dolan和Tsuchiya8采用经典的加权法，在经济公平系统评价的实证研究中，对病人所处的重要地位进行了量化，并对影响卫生服务公平性评价的7大指标因素进行了总结；Darviri9以不同年龄人群为对象，Asante10以卫生资源配置硬件方面为切入点，还有部分学者从地区差异、居民收入、医疗等级、健康需求等不同因素入手，建立相关模型来考虑公平性。2.2国内研
13、究 2.2.1关于公共医疗资源配置公平性的研究从配置主体方面，在医疗资源的配置过程中，政府无疑被人们寄予厚望，希望公共财政支出能够促进医疗资源配置的公平性，彭志丽、何洁仪11针对医疗卫生资源配置等方面存在的问题，提出加强政府对医疗卫生资源配置的宏观调控力度，合理配置医疗卫生资源，以发挥医疗卫生资源的整体效益，实现卫生事业的可持续发展；刘媛嫒12认为，对于医疗卫生领域市场化改革，政府要保证一定比例的财政卫生支出，否则市场机制一旦出现严重失灵，会带来极大的经济和社会福利损失，因此政府在医疗卫生资源配置主体上承担着无可替代的主体责任。黄竹林13论述了目前我国政府公共卫生等公共服务方面的缺位问题，并提
14、出了完善我国公共财政支出的相关建议和对策。崔红华14在“公共医疗资源供给的政府缺失与改进”一文中认为我国公共医疗资源在医疗机构布局、医疗卫生条件改善、医疗卫生人力资源输送及政府财政支出等方面都存在很多不足。因此强调，政府应强化其在公共医疗资源供给问题上的主体责任。从筹资与支出的公平性方面，毛瑛、张仁吉15等人对卫生筹资公平性调查后得到经济收入水平越低的人群，医疗卫生费用占收入的比例越大，表明卫生筹资的不公平性的结论；王小合 16提出，贫富差距的增大和医疗保障体制的弱化，导致的一个直接后果就是居民卫生服务筹资越来越不公平。姚有华、冯学山17认为，卫生经费投入要向农村、欠发达地区以及弱势群体倾斜，
15、提高卫生服务的公平性和可及性；刘民权、李晓飞、俞建拖18认为，政府卫生支的水平、结构以及负担比例影响了国民享受医疗卫生服务的公平性。王春晓，马林，何磅礴19更是从我国公共卫生支出的对象、范围和分类等方面深入探讨了公共财政支出在医疗资源配置中的重要作用。刘宝，胡善联，蒋烽20在中国卫生总费用的地区差距和城乡差距分析一文中认为在考虑缩小地区之间健康发展的差距时，人均卫生总费用应成为区域卫生资源配置决策的基础。从城乡差距方面，刘明慧21认为，应尽快建立适合我国国情的农村医疗卫生保障体系，完善农村医疗卫生专项转移支付制度，缩小城乡差别；陈文贤、李蕾等22认为，要建立以工促农、以城带乡的长效机制，医院经费投入要向农村和基层社区医疗机构倾斜；苗艳青23对江苏、山东、河南、四川4省8县，16个村庄进行人户调查分析后认为统筹城乡医疗卫生资源、合理配置医疗卫生资源是我国医疗卫生事业良性互动和协调发展的关键。余宇新、杨大楷24认为对于城乡间医疗资源配置公平性下降，政府应该坚持城乡统筹，以建立覆盖全体劳动者的医疗保障制度为目标，对于地区间医疗资源配置公平性下降问题，政府应加强地区间财政转移支付，加大对中西部地区医疗费的投入，增加中西部医疗补贴。朱航辰25提出加强整体医疗卫生水平，最科学的办法是最大限度地利用好现有的医疗资源，在政府统一调控下，有目标、有
