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1、常用妇科手术,广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室,教学分级要求,掌握：子宫颈息肉切除术的手术步骤； 熟悉： 腹部手术前的准备及术后处理； 前庭大腺囊肿袋状缝合术的适应症； 无孔处女膜切开术的适应症； 子宫颈息肉切除术的术后处理； 经腹输卵管卵巢切除术的适应症； 经腹全子宫切除术的适应症； 腹次全子宫切除术的适应症； 剖宫产术的适应症； 会阴切开术的适应症。,教学分级要求,了解: 前庭大腺囊肿袋状缝合术的手术步骤； 无孔处女膜切开术的手术步骤； 经腹输卵管卵巢切除术的手术步骤及术后处理； 经腹全子宫切除术的手术步骤； 经腹次全子宫切除术的手术步骤,病例一,患者黄某，女，45岁。于2005年
2、10月21日来诊。 主诉：经行第二天，下腹剧痛难忍，月经量多如注。 既往情况：渐进性痛经3年，月经量渐增多1年。 婚育史：已婚，孕2产1人流1。末孕于3年前人流。 B超：子宫9*9*10CM，子宫腺肌症与子宫肌瘤并存。 提问：治疗方案？,手术治疗,腹部及外阴、阴道手术前后的处理,做好手术前准备是保证手术顺利进行和术后切口愈合、减少手术并发症的重要环节。 由于妇科手术常涉及到生殖功能和性生活等有关问题，所以比其它手术有更多的顾虑和恐惧，如子宫、附件切除后不能再生育，未生育的病人心理活动就更多，顾虑是否会有性格改变、未老先衰、影响夫妻感情等。 产科手术则关系到母、婴安全等，这些在手术途径与范围上有
3、一定区别，所以应根据不同疾病分别做不同的术前准备工作。,一、一般术前准备,（一）一般准备 1术前评估，排除手术禁忌症； 2心理宣教； 3术前病例讨论及手术计划。,6做好各种药物过敏试验 如青霉素、普鲁卡因。将试验结果记录于医嘱单临时医嘱栏内。 7备血 手术前日为病人抽血送血型、血交叉检查，通过血库准备适量鲜血，以备术中应用。 8观察体温、脉搏、呼吸、血压变化l3天，体温超过37.5时，应重测一次，仍高于正常一般不宜手术。,腹部手术前准备,9手术日晨准备 （1）了解病人有无不宜手术的情况发生，如阴道出血、发热、某处感染及损伤等，根据实际需要决定是否手术。 （2）再次进行阴道消毒。 （3）按无菌导
4、尿法插入导尿管并固定于大腿内侧。 （4）术前半小时给麻醉辅助剂，减轻病人紧张心理，加强麻醉效果。 （5）有假牙者取下假牙，以免术中落于气管发生意外；贵重物品交家属带回或交护士长代为保管。,腹部手术前准备,外阴和阴道手术前准备,1手术野皮肤及阴道准备 备皮：范围为外阴、会阴、大腿内侧上1/3。手术前日剃去阴毛，沐浴、更衣、做各种药物皮试等同腹部手术准备。 2灌肠 经阴道手术皆需于手术前晚及手术日晨各行肥皂水灌肠1次。复杂尿瘘、会阴度裂伤修补术及乙状结肠代阴道术者需行清洁灌肠。 3手术日晨行阴道灌洗消毒不填塞纱布条、插尿管等。,肠道准备,主要是指乙状结肠代阴道手术或可能切除肠管者。备皮、药物皮试等
5、同腹部及阴道手术。手术前3日行1:5000高锰酸钾坐浴，每日1次。作肠道准备：术前3日进无渣半流质并口服肠道消炎剂如灭滴灵0.4g，每日3次。手术前日晚行肥皂水灌肠 1次，手术日晨行清洁灌肠后再行2新霉素100ml保留灌肠。不需阴道灌洗及插导尿管。有时复杂尿瘘手术也需腹阴联合手术。,二、手术后处理,手术后处理是保证手术成功和患者早日康复的重要环节。当手术结束后即应由参加手术的医师及麻醉师，护送患者回病室。并向值班护土交待手术的大体过程及护理应注意的事项，做到精心医护，避免发生术后并发症。,（一）体位 按医嘱为病人摆好体位。因妇产科麻醉多为硬膜外麻醉，术后回病房应取去枕平卧，68小时后改为半坐位
6、。全麻病人，取去枕平卧将头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管。尿瘘修补术平卧，结束后按瘘孔部位不同取侧卧位或俯卧位。半坐位可使腹壁肌肉松弛，减轻腹痛，有利呼吸及盆腹腔引流。各种卧位，在病人清醒后应鼓励常翻身，多活动下肢，有利血液循环，减少术后并发症。,手术后处理,（二）血压、脉搏和呼吸 患者回病房后立即测血压、脉搏，了解搬动病人后血压有否下降。通常术后每0.51小时测血压1次，至平稳为止。脉搏应注意快慢强弱，慢而强为正常，如细、数、弱应注意有无失血、休克等情况，以便及时纠正。呼吸变化与脉搏一致，也应一并观察处理。,手术后处理,（三）体温 手术后72小时，体温往往升高但不超过38 oC，多为手术创伤反
7、应，称“无菌热”，无须处理。若48小时后体温仍较高，应注意是否有感染（手术切口、泌尿系统或呼吸系统）、脱水或输液反应等。术后1014天发热者应检查静脉有无发炎，或抗生素引起的药物热。总之，有发热者。应做全面检查及有关化验，明确原因，及时处理。,手术后处理,（四）小便处理 术后患者回病房后及时接好持续导尿管。持续导尿管保留时间根据不同手术范围而定。附件切除术12小时后即可停用，子宫全切除术2448小时可停用，经阴道子宫切除术72小时可停用，子宫广泛切除术则需7天始停用。膀胱瘘修补术后，或某些阴道手术，术后插尿管的时间可能稍长。保留尿管期间，特别注意保持外阴清洁，每日用1: 1000新洁而灭棉球清
8、洗外阴12次，并更换无菌尿瓶及接管。保持尿管通畅，观察尿液质和量。特别对尿瘘修补术病人，术后尿管护理是关系手术成功与否的重要一环。,手术后处理,（五）大便观察 术后注意观察肛门排气排便情况。 （六）饮食 术后24小时后可进流质饮食，但禁奶类和糖类，饮食量不可过多，需适当由静脉补充液体，以免增加腹胀因素、待肠蠕动恢复后能自行排气，再改进半流质。肠道有关手术如结肠代阴道术，则需禁食3天后进流质饮食3天，再改进半流质和普通饭。为促使刀口早期愈合和机体恢复，宜进高蛋白、高维生素、富有营养之饮食。 （七）及时止痛：当麻醉药物作用消失后，即感刀口处疼痛，病人烦躁不能入睡，应及时给予止痛剂。,手术后处理,（
9、八）注意腹胀 手术中因麻醉作用使肠蠕动减弱而致腹胀，一般手术后24小时发生，故应及早进行预防，术后尽量少说话、呻吟等，静养24小时后则可在床上翻身并协助下床活动，促进肠蠕动。对腹胀严重者，开始可腹部热水袋热敷、针刺足三里、合谷穴或口服薄荷水1015ml，无效时可用新斯的明0.5mg作足三里穴位封闭并加肛管排气，亦可用肥皂水灌肠或松节油灌肠，恢复肠蠕动，促进排气。也可口服中药，攻下利气、健胃、止吐，也有一定疗效。,手术后处理,（九）早期下床活动 术后无高热、贫血、心血管疾患等禁忌症时，24小时后应协助并鼓励病人早期下床活动，可促进肠蠕动，减轻腹胀，增加血循环，促进刀口愈合，并能增进食欲、预防肠粘
10、连，预防肺部并发症等。 （十）观察伤口情况 手术24小时内观察伤口有无渗液、渗血，以后应注意有无感染。敷料湿透时应及时更换，保持伤口清洁、干燥。一般无特殊情况无需打开伤口敷料，腹部手术刀口于术后第三天更换敷料并检查刀口旁有无硬结或触痛，第七天拆线。,手术后处理,（十一）手术后住院时间 一般剖腹及阴道手术，如经过顺利，可于术后1014日出院。较大的腹部手术，如宫颈癌根治术，须待排尿功能恢复。测量残尿在100ml以下始可出院。 阴道较复杂手术如尿瘘修补约须住院3周。 （十二）手术后康指导 一般经腹或经阴道手术，术后休息1个月。较大手术如宫颈癌根治术，术后休息3个月。性生活于手术后3个月始可恢复。休
11、息时间的长短，须按手术操作的难易、患者体质的强弱及有无并发症再作规定。,手术后处理,【适应证】 前庭大腺囊肿患者。 【术前准备】 高锰酸钾（1: 5000）坐浴，每日1次，共3天。 2给予抗生素预防继发感染。 3手术选择在月经干净后。 【麻醉】 局麻、阴道神经阻滞麻醉或骶麻。 【体位】 膀胱截石位。,第二节 前庭大腺囊肿袋状缝合术,【手术步骤】 1固定前庭大腺，暴露小阴唇内侧粘膜面，以便选择最低造口部位。 于处女膜外侧小阴唇后端囊肿最低处的粘膜面作一梭形切口，长1cm、宽0.5cm，尽可能使造口位置低。 3切除切口范围内的粘膜，切开囊壁，囊液流尽后，用生理盐水局部冲洗，鼠齿钳钳夹囊壁边缘，以防
12、回缩。 30肠线或丝线间断缝合切口周围小阴唇粘膜与囊壁。,（1）切开囊肿 （2）缝合囊壁,前庭大腺囊肿袋状缝合术,【术后处理】 高锰酸钾（1:5000）坐浴，每日1次。 继续用抗生素预防感染。 3丝线缝合者术后5天拆线。,前庭大腺囊肿袋状缝合术,第三节 子宫颈息肉切除术,【适应证】 宫颈息肉患者。 【术前准备】 1高锰酸钾（1:5000）坐浴。 2排空膀胱。 【麻醉】 无需麻醉。 【体位】 膀胱截石位。,子宫颈息肉切除术,【手术步骤】 1窥器充分暴露宫颈及息肉。 2小的蒂细的息肉用鼠标钳钳夹旋转扭断，蒂粗的息肉则需扩张宫颈后再用长弯钳钳住蒂部，剪除或扭转取下。蒂部若有出血则电凝或缝扎，无蒂息肉
13、可用电刀去除。,(1),(2),(3),子宫颈息肉摘除术,第四节 经腹输卵管卵巢切除术,输卵管卵巢切除术又名附件切除术，实际系指一侧输卵管卵巢切除，但如病变需要双侧切除，一般不保留子宫（输卵管妊娠需手术治疗者。宜作单纯输卵管切除术或输卵管切开缝合术）。,附件切除手术示意图,【适应症】 1.输卵管卵巢炎性包块。 2.卵巢良性肿瘤，对侧卵巢正常，且已生育者。 3. 卵巢巧克力囊肿等。 【术前准备、麻醉、体位】 1.术前腹部备皮，范围上至剑突、下至耻骨联合，两侧达腋中线。 2.肠道准备，术前1天用藩泻叶30g代茶饮。 3.术前晚10小时后禁食，并服镇静剂。,经腹输卵管卵巢切除术,【手术步骤】（图1-
14、4） 1.下腹部正中切口或横切口开腹，探查两侧附件。 2.提起患侧附件，暴露骨盆漏斗韧带，钳夹断，7号丝线双重缝扎近断骨盆漏斗韧带。注意勿损伤输尿管。用7号丝线缝扎卵巢固有韧带及输卵管近端，切除患者附件。以圆韧带包埋子宫角部残端。常规关腹。,经腹输卵管卵巢切除术,图1 托出肿瘤并钳夹，切断骨盆漏斗韧带 图2 缝扎骨盆漏斗韧带,（1）钳还将有切断输卵管峡部及卵巢固有韧带 （2） 缝扎残端 图3 钳夹切断输卵管峡部及卵巢固有韧带,图4 包埋残端,第五节 经腹全子宫及次全子宫切除术,子宫切除术为妇科最常施行的手术之一，就切除范围而言，有全子宫切除（total hysterectomy ）及次全子宫切
15、除（subtotal hysterectomy），保留附件及切除附件之分。手术途径有经腹、经阴道、腹腔镜手术之别。,子宫切除手术示意图,经腹全子宫切除术,【适应证】 1. 子宫肌瘤大于3个月妊娠子宫者，或虽小于3个月妊娠大小，但伴有多量子宫出血，经药物治疗无效者； 2. 严重功能失调性子宫出血经药物治疗无效者； 3. 子宫恶性肿瘤如子宫颈原位癌、子宫内膜癌、绒毛膜癌等； 4. 卵巢恶性肿瘤； 5. 两侧附件病变需全切除者。 【麻醉】硬膜外麻醉。,【手术步骤】 1切开腹壁：作下腹中线或中线旁切口。 2探查腹腔：伸手入盆腔，探查子宫、附件，必要时应先由远而近了解肝、胃、肠、大网膜等情况。如有粘连则
16、先分离，使子宫附件与邻近脏器的解剖关系清晰。安放腹部拉钩，用纱布垫排开肠管，暴露手术野。 提拉子宫：用两把血管钳沿宫角夹持子宫两侧，作为牵引之用，如非子宫恶性肿瘤，亦可用子宫钳钳夹宫底部，提起子宫及附件。（ 图1） 处理圆韧带：在距子宫附着点23cm处，用两把止血钳平行夹住一侧圆韧带，于两钳间剪断，用7号丝线贯穿结扎，对侧同法操作。（ 图2）,经腹全子宫及次全子宫切除术,图1 提起子宫 图2 钳夹剪断圆韧带,5处理附件 ：用食指自圆韧带断端处将阔韧带后叶向前顶起，避开血管，于透明无血管区剪开阔韧带后叶，造成洞穴。提起附件后，用三把长弯血管钳由外向内靠近卵巢，钳夹骨盆漏斗韧带，使钳尖超过阔韧带一叶的造洞边缘（ 图3），以防断端部分滑脱。在第二、三把钳间切断骨盆漏斗韧带。用7号丝线贯穿缝扎骨漏斗韧带断端两次。对侧如要保留附件，则用两把长弯血管钳靠近
