2015年乳腺癌指南解读_1

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1、乳腺癌NCCN临床实践指南 （version 3.2015),刘金鹏 陕中附院肿瘤四科 （2015年11月）,乳腺癌 非浸润性乳腺癌（原位癌） 小叶原位癌 导管原位癌 （专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观）。小于1 mm的切缘被认为不足够。对于范围在110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位。（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。） 浸润性乳腺癌： I-IIIA（T3N1） IIIA（T0-3N2）-IIIC （T任何N3

2、） IV（M1）,非浸润性乳腺癌 小叶原位癌 手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌，按NCCN乳腺癌降低风险指南以及NCCN乳腺癌筛查和诊断指南进行检测。,导管原位癌 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，+全乳放疗（1类） 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类） 全乳切除+/-前哨淋巴结活检+/-乳房重建（2B类）,浸润性乳腺癌 术前治疗（a-IIIA T3N1M0、除了肿瘤大小外均符合保乳术要求）,浸润性乳腺癌 术前治疗（a-IIIA T3N1M0 、除了肿瘤大小外均符合保乳术要求） 术前化疗（绝经后的激素受体阳性患者可考虑单用内分泌治疗） 任何时间PD PR,无法切除 PR,可

3、切除/CR 行全乳切除术 行保乳术 1.化疗有效继续化疗 2.全乳切除术后/保乳术后的辅助放疗 3.如ER和/或PR阳性则后续内分泌治疗 4.如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗,进入随访,局部晚期浸润性乳腺癌 （IIIA T0-3N2M0-IIIC TxN3M0,非炎性乳腺癌）,局部晚期浸润性乳腺癌 （IIIA T0-3N2M0-IIIC TxN3M0 ,非炎性乳腺癌） 术前治疗（绝经后的ER和/或PR阳性患者可考虑加用内分泌治疗 缓解 未缓解 1.全乳切除术+/级腋窝清扫 考虑进一步化疗和/或术前放疗 +胸壁和锁骨上下淋巴结引流区放疗 +内乳放疗 2.考虑肿块切除 +/级腋窝清

4、扫 缓解 未缓解 +全乳和锁骨上下淋巴结引流区放疗 （内乳受累则放疗） 1.化疗有效继续化疗 个性化治疗 2.如ER和/或PR阳性则后续内分泌治疗 3.如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗,进入随访,浸润性乳腺癌 术后治疗（ I-IIIA（T3N1） ）,浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1） 一、保乳术后（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 1.对高龄低危患者可免放疗。（高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋窝淋巴结阴性、T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗） 2.在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗。

5、（选择性低危患者：60岁、T1单灶肿块、未接受新辅助治疗、切缘阴性、无脉管受浸、无广泛导管内癌成分、激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌）（ 38.5Gy/10次，每天2次，间隔6小时。 ） 3.腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） 。 4.1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。 5.4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B类）。（如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行）,浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1） 一、保乳术后（普通组织学

6、类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 1.激素受体阳性，HER-2阳性 T0.5cm，pN0：辅助内分泌+/-辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）； pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶2 mm）：辅助内分泌，或辅助化疗+曲妥珠单抗序贯内分泌。 T0.6-1cm：辅助内分泌+/-辅助化疗+曲妥珠单抗。 T1cm或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗+曲妥珠 单抗（1类） 2.激素受体阳性，HER-2阴性 T0.5cm，pN0 ：辅助内分泌（2B类）； pN1mi：辅助内分泌+/-辅助化疗（2B类）； T0.5cm，辅助内分泌+/-辅助化疗（1类）。 淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移

7、灶）：辅助内分泌+辅助化疗（1类）。,进入随访,浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1） 一、保乳术后（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 1.激素受体阴性，HER-2阳性 T0.5cm，pN0 ：辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）（2011版是不用辅助治疗）。 T0.5cm，pN1mi或0.6T1cm:辅助化疗+曲妥珠单抗。 T1cm 或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）。 2.三阴乳腺癌 T0.5cm，pN0 ：不用化疗。 T0.5cm，pN1mi或0.6T1cm ：考虑辅助化疗。 T1cm 或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶） ：辅助化疗（1类）。

8、,进入随访,浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1） 二、全乳切除术后 （普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 1.腋窝N-，但肿瘤直径5cm或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-、肿瘤5cm，但切缘距肿瘤1mm（切缘不足）：化疗后胸壁放疗。 腋窝N-、肿瘤5cm，且切缘距肿瘤 1mm：不用放疗，除非有脉管癌栓等高危因素。 2.1-3个腋窝N+ ：胸壁放疗、锁骨上下淋巴结引流区放疗；强烈内乳淋巴结放疗(2B类）。 3. 4个腋窝N+：胸壁（1类）及锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。,浸润性乳腺癌I-IIIA

9、（T3N1） 二、全乳切除术后 （普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 1.激素受体阳性，HER-2阳性 T0.5cm，pN0：辅助内分泌+/-辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）； pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶2 mm）：辅助内分泌，或辅助化疗+曲妥珠单抗序贯内分泌。 T0.6-1cm：辅助内分泌+/-辅助化疗+曲妥珠单抗。 T1cm或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗+曲妥珠 单抗（1类） 2.激素受体阳性，HER-2阴性 T0.5cm，pN0 ：辅助内分泌（2B类）； pN1mi：辅助内分泌+/-辅助化疗（2B类）； T0.5cm，辅助内分泌+/-辅助化

10、疗（1类）。 淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗（1类）。,进入随访,浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1） 二、全乳切除术 后 （普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌） 1.激素受体阴性，HER-2阳性 T0.5cm，pN0 ：辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）（2011版是不用辅助治疗）。 T0.5cm，pN1mi或0.6T1cm:辅助化疗+曲妥珠单抗。 T1cm 或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）。 2.三阴乳腺癌 T0.5cm，pN0 ：不用化疗。 T0.5cm，pN1mi或0.6T1cm ：考虑辅助化疗。 T1cm 或淋巴

11、结阳性（2mm的淋巴结转移灶） ：辅助化疗（1类）。,进入随访,浸润性乳腺癌 I-IIIA（T3N1） 三、保乳、全乳切除术后 （组织学类型良好：小管癌、粘液癌） 1.激素受体阳性 T1cm，pN0或pN1mi ，不用辅助治疗。 1cmT2.9cm ， pN0或pN1mi，考虑辅助内分泌。 T 1cm ，pN0或pN1mi ，辅助内分泌。 淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助化疗。 2.激素受体阴性 复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治疗。,进入随访,浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1） 四、随访 1.每年进行14次病情随访和体格检查，持续5年，此后每年

12、进行1次。 2.每年进行1次乳房X线摄片 3.没有出现肿瘤复发的症状或体征，则不需要通过实验室或影像学手段进行转移灶筛查。 4.接受他莫昔芬者，若子宫仍保留，每12个月进行1次妇科检查 5.接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者，应在基线状态及之后定期监测骨密度,Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表 首选方案 其他方案,Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表 首选方案,Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表 其他方案,复发或期浸润性乳腺癌,复发或期浸润性乳腺癌,内分泌治疗,全身化疗,连续3个化疗方案无效或ECOG评分3则姑息治疗）,此阶段除激素难治性ER和/或PR阳性外，即使阴性也可

13、给予1次内分泌治疗,帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类、TDM1或其他抗Her2疗法,其 它 内 容,放疗原则,全乳照射：剂量45-50Gy，23-25次，每次1.8-2Gy；可考虑大分割40-42.5Gy，15-16次，每次2.66Gy。局部复发高危患者（50岁以下，高级别肿瘤），推荐对瘤床进行推量照射，标准剂量为10-16Gy，每次2Gy。 胸壁照射：靶区包括同侧胸壁、手术瘢痕和可能的引流部位。 区域淋巴结照射：对于锁骨附件和腋窝淋巴结照射深度取决于患者体型。剂量为50-50.4 Gy，每次1.8-2Gy。(切口疤痕区的推量照射为每次2 Gy，至总剂量近60 Gy）,辅助内分泌治疗,NCCN绝

14、经定义 1、双卵巢切除； 2、年龄60岁； 3、1个月测定3次达到绝经后水平【FSH40U/L，E230pg/ml（或110pmol/L）】。 3、年龄45岁或无法判断月经状态时，按未绝经处理。,辅助靶向治疗,HER-2阳性患者，要加用曲妥珠单抗，如赫赛汀。 【6mg/kg（首剂8mg/kg）q3w 或 2mg/kg（首剂4mg/kg）q1w，共用1年，每3个月监测1次LVEF，如LVEF50%或下降16%时需停药。常见副反应：寒战、发热、过敏（用对乙酰氨基酚、苯海拉明、地米处理），心衰（出现气促、水肿，禁或慎与蒽环类化疗药合用，常规抗心衰处理）】,新辅助化疗指征 有保乳意向患者 指征:T2-

15、3N0-1或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。 化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检（淋巴结阴性时行前哨淋巴结活检）。 3-4个周期，缓解则行肿块切除手术，否则换方案继续3-4周期，不管疗效如何均行手术（肿块切除或全乳切除）。 无保乳意向患者 指征:局部晚期，即IIIA-IIIB期（除T3N1）。 缓解则行手术，否则换方案继续3-4周期，和或术前放疗，缓解就行手术，否则个体化治疗。,姑息治疗,姑息治疗一般原则： 制定方案时应考虑激素受体和HER-2状态、既往治疗（疗效、毒性、耐受性等）、无病间期；肿瘤负荷（转移部位和数 量）、年龄、一般状态、月经状况、并发症等，并根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素对治疗选择做出调 整。 当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次和（或）一个病灶HR和（或）HER-2阳性，即可依据这一结果选择内分泌治疗和（或）抗HER-2 治疗。 对高龄患者也应该根据具体情况尽量给予足量、有效的治疗（1B）。 对于初治期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论，部分患者可以考虑姑息性手术。 对于急需缓解症状或解除并发症的患者可采用局部治疗。,如存在骨转移、预期寿命3个月且肾功能正常，在化疗或内分泌治疗的同时，加用双磷