《细菌耐药之反思与对策教学报告-浙江大学医学院附属第二医院临床药学》由会员分享，可在线阅读，更多相关《细菌耐药之反思与对策教学报告-浙江大学医学院附属第二医院临床药学（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、细菌耐药之反思与对 策 浙江大学医学院附属第二医院 临床药学 20090423 动物 植物 微生物： 地球生物链 我们周围，体内都有无数小生命 细菌、病毒等微生物与我们共存 细菌无处不在，凡是接触到空气的物品，与外界相通的人体腔道都含细菌 一个人体内有几十万亿个微生物 肠道内寄生着 1014个以上的细菌，总重量达 2公斤 每 1毫升唾液含有约 1000万个细菌 细菌： 45-21亿年前的太古时代 人类的祖先类人猿： 250万年 现代人类： 10万年 细菌在地球上生存的历史是我们人类史的几千倍 生命起源 抗生素耐药导致的临床问题 细 菌 耐药机制 耐药性 G+球菌 MRSA、 MRSCoN 耐
2、-内酰胺类等 耐青霉素肺炎球菌 (PRP) 耐青霉素、大环内酯 耐万古霉素肠球菌 (VRE) 耐万古霉素 VRSA/VISA 耐万古霉素 抗生素耐药导致的临床问题 革兰阴性杆菌 细 菌 耐药机制 耐药性 大肠埃希菌 肺炎克雷白菌 产 ESBLs 质粒 AmpC酶 KPC2酶 耐三、四代头孢，安曲南 耐碳青霉烯 阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、沙雷菌、普罗威登菌、吲哚阳性变形杆菌、摩根菌 产染色体 AmpC酶 耐三代头孢、安曲南、头霉素、酶抑制剂 铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、黄杆菌 外膜屏障、金属酶、 ESBLs、 AmpC酶、外排泵 耐三、四代头孢，耐碳青霉烯 住院病人
3、革兰阴性杆菌的耐药监测 NPRS 19942005 China 1994-2005年大肠杆菌的敏感率（ 5084株） 1020304050607080901001 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11亚胺培南 头孢吡肟 头孢他啶头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦 阿米卡星 庆大霉素环丙沙星 替卡西林克拉维酸ESBL+ E.coli耐药率 NPRS ESBL- E.coli耐药率 NPRS 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%亚胺培南哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢吡肟 阿米卡星 头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松替卡西林克拉维酸庆大霉素 环丙沙星
4、敏感中介耐药0%20%40%60%80%100%亚胺培南哌拉西林他唑巴坦阿米卡星 头孢他啶头孢哌酮舒巴坦头孢吡肟替卡西林克拉维酸庆大霉素 环丙沙星 头孢噻肟 头孢曲松敏感中介耐药3040506070809010094 95 96 98 99 0 1 2 3 4 5IPM FEP CAZ CRO CTX CSL TZP AMK GEN CIP TCC 1994-2005年肺炎克雷伯菌的敏感率（ 2798株） 203040506070809010094 95 96 98 99 0 1 2 3 4 5IPM FEP CAZ CRO CTX CSL TZP AMK GEN CIP TCC 1994-2
5、005年阴沟肠杆菌的敏感率（ 1350株） 02040608010094 95 96 98 99 0 1 2 3 4 5IPM FEP CAZ CRO CTX CSL TZP AMK GEN CIP TCC 1994-2005年 铜绿假单胞菌敏感率（ 3764株） 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南 头孢他啶 环丙沙星头孢哌酮/舒巴坦庆大霉素 头孢吡肟替卡西林/克拉维酸头孢噻肟 头孢曲松%S %I%R2005年铜绿假单胞菌的敏感率（ 368株） 02040608010094 95 96 98 99 0 1 2 3 4 5IPM
6、FEP CAZ CRO CTX CSL TZP AMK GEN CIP TCC 1994-2005年鲍曼不动杆菌的敏感率（ 2220株） 0%20%40%60%80%100%亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星 头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星 头孢吡肟替卡西林/克拉维酸庆大霉素 头孢噻肟 头孢曲松%S %I%R2005年鲍曼不动杆菌敏感率（ 346株） * 病原体不断变迁 ？ * 耐药性快速发展 ？ 为什么 ? 谁之过？ 细菌耐药的遗传基础 Inherent (Natural) Resistance 天然耐药 Acquired Resistance 获得性耐药 垂直传播 mutation: 1
7、0-8 selection 水平传播 conjugation transduction transformation 抗菌药物不合理使用的后果 选择性压力 敏感 耐药 MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) 年 年 浙江省 2004-2008年 77家综合性医院抗菌药物临床使用专项调查 浙江省医院感染管理质控中心 手术病人 2004年 术后抗菌药物使用情况 0102030405060708090执行围术期用药 长期预防用药腹外科骨外科胸外科脑外科大外科浙江省不同等级医院 抗菌药物消耗 / 药品消耗
8、 （ %） 05101520253035三甲 三乙 二甲 二乙 合计200320042008浙江省不同地区医院 抗菌药物消耗 / 药品消耗（ %） 05101520253035合计 杭州 宁波、舟山 温州 绍兴 嘉兴、湖州 金华、衢州 台州、丽水200320042008不正确使用或滥用抗菌药物 与医生用药意识及业务水平相关 1. 未能严格掌握适应证，不适当预防用药，包括外科围手术期预防用药； 2. 病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、广泛使用广谱药物及不适当的联合用药； 3. 不了解抗菌谱和抗菌特点，选药不当； 4. 剂量及其分配、疗程、给药途径不当； 5. 过分依赖抗菌药物，忽视引流、
9、营养支持等措施； 6. 市场误导，不必要地使用高档、价高药物。 养殖业滥用抗生素 1. 全球每年消耗的抗生素总量中，有90%被用于食用动物。 2. 全球每年临床治疗用药约 900 吨，食用动物的饲料添加剂约 12000吨。 3、我国每年有 6000吨抗生素用于饲料添加剂，占全球抗生素饲料添加剂使用量的 50%。 来 临 ? 抗生素后时代 人人有责 ！ 从我做起 ！ 控制抗生素滥用 延缓细菌耐药之对策 合理使用抗菌药物 限制不合理使用 优化抗菌治疗 减轻选择压力，延缓耐药 提高疗效 节约医疗资源 加强无菌操作 病人隔离 阻断交叉感染 减少 耐药菌 水平传播 2006年我院 NICU 耐亚胺培南肺
10、炎克雷伯菌 PFGE结果 某院某病区嗜麦芽窄食单胞菌菌血症脉冲场凝胶电泳图 1 9，克隆 A； 10 15，克隆 B。 2004年 3月 全国首家 浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案 （试 行） 抗菌药物使用基本原则与要求 医院对临床抗菌药物使用的管理 抗菌药物的分级管理原则 抗菌药物预防性使用原则 细菌性感染经验治疗选药方案 抗菌药物的联合用药原则 特殊情况下抗菌药物使用注意事项 2004年 10月 全 国 抗菌药物临床应用指导原则 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 第三部分 各类抗菌药物的适应证和 注意事项 第 四 部分 各类细菌性感染的治疗原则及 病
11、原治疗 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2008年 3月 24日 关于进一步加强抗菌物临床应用管理的通知 卫办医发 2008 48号 一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 应严格执行 抗菌药物临床应用指导原则 中关于预防用药指导原则的有关规定， 纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象 ，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理， 对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照 常见手术预防用抗菌药物表 选择抗菌药物。 二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。 三、
12、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理 1994-2005年大肠杆菌的敏感率（ 5084株） 1020304050607080901001 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11亚胺培南 头孢吡肟 头孢他啶头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦 阿米卡星 庆大霉素环丙沙星 替卡西林克拉维酸卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 2009 38号 一、以严格控制 类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 要重点加强 类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。 类切口手术一般不预防使用抗菌药物 ，确需使用时，要
13、严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照 抗菌药物临床应用指导原则 有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过 3h或失血量大于 1500ml，术中可给予第 2剂；总预防用药时间一般不超过 24小时，个别情况可延长至 48h。 二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 三、严格执行抗菌药物分级管理制度 卫
14、生厅 2008 28号文件 以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题 的医院管理年活动方案 2008年 医院管理年活动重点工作： 1. 建立畅通、高效的院前急救院内急诊 “ 绿色通道 ” 2. 病人安全目标 3. 急诊科青年医师基本技能岗位训练和竞赛 4. 单病种质量控制 5. 合理使用抗菌药物 临床抗菌药物使用的管控重点 减少 内科（非手术感染）抗菌药物无指征预防使用 规范 外科围手术期抗菌药物预防使用 实施 抗菌药物的分级使用管理 浙江省 不应常规预防性应用 抗菌药物 1、 病毒性感染：普通感冒 、 流感 、 麻疹 、水痘等； 2、 昏迷 、 休克 、 穿刺 、 中毒 、 心力衰竭 、肿瘤 、 应用肾上腺皮质激素等患者 内科抗菌药物 预防用药指征 综合病症或易发感染 预防用药指征 昏迷 1、 体温 38 2、 周围血象 WBC12 109/L， N80% 3、 呼吸道分泌物明显增加 （ 喉头痰鸣 ） 4、 有多器官功能衰竭 5、 糖尿病酮症酸中毒 6、 心肺复苏后 中性粒细胞减少 中性粒细胞 60岁 3、 周围血象 WBC10 109/L,N80% 内科
