附件： 合水县申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书乡镇（街道）__________村（社区）1．救助类别□ 城市低保 □ 农村低保 □ 城市生活困难补助 □ 农村生活困难补助□ 城市低收入 □ 农村低收入 □ 农村五保2．家庭基本情况家庭成员基本信息姓名 与申请人（持 证人）关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地法定赡养（指晚辈亲属对长辈亲属的照顾义务） 、抚养（指长辈对晚辈亲属的照顾义务） 、扶养义务人（指同辈亲属之间的供养义务，比如夫妻、姊妹之间的扶养义务）基本信息姓名 与申请人（持 证人）关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地3．家庭收入信息■现在就业所获收入 就业者姓名 就业单位 月工资及奖金、津贴 元就业者姓名 就业单位 月工资及奖金、津贴 元就业者姓名 就业单位 月工资及奖金、津贴 元■经营净收入 经营者姓名 经营类型 平均每月收益 元经营者姓名 经营类型 平均每月收益 元■退休金 领取人姓名 退休类型（病退、内退） 平均每月领取 元领取人姓名 退休类型（病退、内退） 平均每月领取 元■养老保险金 领取人姓名 原工作单位 平均每月领取 元领取人姓名 原工作单位 平均每月领取 元■失业保险金 领取人姓名 原工作单位 平均每月领取 元■获得赡养、扶养、抚养费 平均每月 元 ■遗属生活补助费 平均每月 元■农村农副业收入 家庭上年总收入 元 （其中：农业 元，副业 元）■村集体分红等收入 家庭上一年总计收入 元■其它需要登记的收入 （粮食直补、退耕还林等转移支付收入）4．家庭财产信息■现金 元 ■股票 总市值 元 账户持有人姓名 总市值 元 账户持有人姓名 ■基金等有价证券 总市值 元 账户持有人姓名 总市值 元 账户持有人姓名 ■银行储蓄 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 ■公积金 缴存人姓名 余额 元缴存人姓名 余额 元■房产 产权人姓名 面积 平方米 □ 自住 □ 商用 □ 出租（每月收益 元）产权人姓名 面积 平方米 □ 自住 □ 商用 □ 出租（每月收益 元）■车辆 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元■商业保险 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元■其它需要登记的贵重财产及价值 5．声明及授权声明书（授权书）本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。
如有不实，愿停止申请或停止享受社会救助，自告知书送达之日起 24 个月内不具备该项社会救助申请资格，并承担相应法律责任上述资料如有变动，本人或本人家庭成员应在每年 5 月、11 月的 7-11 日向县社会救助工作管理局主动报告县社会救助工作管理局向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本人家庭财产和家庭收入状况本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给县社会救助工作管理局特此声明声明人（家庭成员）签字：1． （指模 ） 2． （指模 ）3． （指模 ） 4． （指模 ）5． （指模 ） 6． （指模 ）入户核对工作人员签字：1． 2． 年 月 日备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需由本人按指模。