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1、用医保卡配药买药大有讲究 http:/ 中国宁波网9 月 13 日 8:25 本报记者汤碧琴新修改的宁波市城镇职工基本医疗保险规定尽管已于 5 月 1 日起实施了，但与之相配套的政策则还在继续制订完善之中，并且正源源不断地推出。那么，参保人员拿着医保卡怎样到医院看病配药？或者是有了点小病小痛怎样到药店自主购买非处方药？根据医保部门新推出的宁波市市区城镇职工基本医疗保险用药管理办法和宁波市市区城镇职工基本医疗保险非处方药购买管理办法，这其中可是大有讲究，参保人员务必要遵守“游戏规则”。当然，这两个办法是针对本市市区城镇职工基本医疗保险统筹范围而言的。用药以药品目录为准医保的用药范围有多大？办法规
2、定，要按照国家和省基本医疗保险和工伤保险用药范围的有关规定和浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录（以下简称药品目录）执行。药品目录中的药品包括西药、中成药和中药饮片。其中，西药、中成药实行“甲类”和“乙类”分类管理，中药饮片按药品目录规定实行排除法管理。参保 人员使用药品目录内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，在医保基金中按规定支付。参保人员如使用药品目录外药品，或使用药品目录内药品但 不符合限定支付范围规定的药品费用，医保基金不予支付。药品费用分类支付参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付：使用“甲类”药品所发生的费用，按医保规定支付；使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按
3、 5%的 比例（药品目录另有规定的除外）自付，再按医保有关规定支付；使用中药饮片，除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味使用不予支付费用 的中药饮片及药材”外，所发生的费用按医保的规定支付。其中使用免煎中药饮片所发生的费用，先由个人按 10%的比例自付，再按基本医疗保险的有关规定支 付。特殊用药另有规定药品目录中带“”限定在门诊使用的药品，参保人员住院期间因治疗需要，在无其它替代药品情况下可短期使用，但出院带药不列入医保支付范围。抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药，应严格按照药品目录规定使用。非医保支付范围的器官移植，其移植后抗排异治疗药品属于药品目录范围的，药品费用按医保有关规定支付。
4、参保人员使用蛋白类制品（包括人血白蛋白和人丙种球蛋白），先由个人按 10%的比例自付，再按医保有关规定支付。经省食品药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，经市劳动保障行政部门会同市食品药品监督管理部门审核同意后，纳入基本医疗保险基金支付范围。纳入医保基金支付范围的医院制剂，与药品目录中药品的名称及剂型相对应的，其甲乙分类按照药品目录规定执行，其他医院制剂按甲类药品管理。异地就医用药可选择参保人员转外就医或异地定点就医，其用药范围和支付标准可按药品目录的规定执行，也可选择适用医疗费发生地所在省（自治区、直辖市）的医保药品目录。选择后者的，其用药范围、药品自付比例、限定支付范围按当地基本医疗保险有
5、关规定执行。自费药品要经本人同意定点医疗机构应当根据因病施治、合理治疗的原则选择用药。需使用自费药品的，定点医疗机构应征得参保人员或其亲属同意。另外，药品目录内药品未经国家或省物价管理部门定价的，其费用不列入医保基金支付范围。出院配药不超过 15 天 定点医疗机构应根据参保人员病情，按以下原则掌握药量：参保人员门诊就医用药，急性病一般不超过 3 日量，慢性病一般不超过 7 日量，癌症、结核病、糖尿病、精神分裂症、病毒性肝炎、高血压病、冠心病不超过 1 个月量。住院的参保人员出院时需带治疗药品的，一般不超过 15 日量。工伤生育保险参照执行工伤保险、生育保险、二等乙级及以上革命伤残军人医疗统筹、
6、离休干部配偶医疗统筹、机关工作人员子女医疗统筹、机关事业单位女职工生育医疗的药品使用和管 理参照基本医疗保险的规定执行，其中应由工伤保险基金和二等乙级及以上革命伤残军人医疗统筹基金支付的药品目录内药品，不设个人自付比例。买处方药要凭医生处方参保人员可按规定到定点零售药店购买医保非处方药，也可凭定点医疗机构加盖外配处方专用章的门诊（不包括特殊病种治疗）处方到定点零售药店购药。定点零售药店应根据参保人员病情掌握购买药量，为参保人员提供处方外配药和医保非处方药购买服务。每次购药不超过 60 元参保人员应凭本人的宁波市城镇职工基本医疗保险证历本、可使用本人的个人帐户资金，在定点零售药店直接购买基本医疗
7、保险非处方药。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过 60元（单品种最小包装除外）。甲类药全由个账资金支付参保人员在定点零售药店直接购买医保非处方药的费用，属于医保甲类药品的，由个人帐户资金支付；属于医保乙类药品的，先由个人按规定自付部分费用，再由个人帐户资金支付。个人帐户资金不足支付的，不足部分由个人自费。在药师指导下用药定点零售药店应设置医保非处方药专柜。营业时间内定点零售药店应有药师在岗，指导参保人员正确合理使用医保非处方药。参保人员购药时，定点零售药店应核对参保人员的宁波市城镇职工基本医疗保险证历本，做到人、证相符。售药后应在其医疗保险病历上记录购药日期
8、、药品名称、规格、数量，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，并按规定将购药明细信息传送市医疗保险经办机构。定点零售药店对参保人员购药服用后，出现药品不良反应的，应及时报告所在地食品药品监督管理部门。 相关报道花医保卡的钱怎能如此“潇洒”？汤碧琴医保基金是广大参保人员的“保命钱”。然而医保部门在检查中发现，参保人员滥用医保卡，定点医院、定点药店把关不严，违规操作造成了医保基金流失的现象仍然存在。为了保障广大参保人员的利益，这滥用医保卡的漏洞必须堵住。现象一 用医保卡超量配药医保部门利用计算机系统，对每月就医次数明显高于一般参保人员、每月医疗费超过人均 10 多倍的非正常就医人员进行了重点监控，每
9、年都有数千名非正常就医人 员被列入黑名单，其中一部分人被医保部门“约谈”后受到了处理。医保部门分析认为，这些被查处的“非正常就医者”中，主要是用医保卡频繁看病，超量配药， 有的甚至一天要跑好几所定点医院，并轮番配药。配来的药有的送人，有的卖给药贩子，有的吃不了就干脆扔掉了。另外，“一人持卡，全家看病”的现象还在一定 程度上存在。有些参保人员还随意将医保卡借给他人使用，而个别借到医保卡者就趁机无节制地滥用。现象二 违规操作骗取基金医保部门在检查中发现，个别医疗机构将未经批准的医疗服务网点擅自纳入医保服务范围，采用押卡、私自联网结算等方式滥用医保基金，扰乱了医疗保险的正常秩 序，一家社区卫生服务机
10、构就因此被暂停医保定点资格 6 个月。另外，在一些定点医疗机构，就医配药人证不符的现象较为普遍，有的人甚至拿着多本医保卡前来就 诊，而医生们却放任不管。这一问题在社区卫生服务站中尤为严重。医保部门分析认为，人证不符现象之所以屡禁不止，主要原因是医疗机构受经济利益驱使，医务人员碍于人情面子及工作责任心欠缺所致。如镇海一医保定点医院个 别科室的外聘医生在接诊时不但不验医保卡，甚至公开唆使某些自费病人冒名使用他人的医保卡就诊。医保部门在日常核查中发现，为了结算到更多的医保费用，部 分定点医院人为分解就诊次数，严重违反了医疗保险的有关规定。个别定点医院还存在着擅自串换医保药品的问题，如将非医保药品“金
11、嗓子喉宝”串换成医保药品 等。在个别的零售药店也存在着相同的问题，慈溪最近就处理了 3 家违反医保规定的定点零售药店。慈溪市医保中心在对定点零售药店购药信息的日常审核中发现，这 3 家定点药店，存在着用医保药品串换诸如“洋参丸”、“青春宝”等保健品、用医保药品串换防晒霜等化妆品，以及参保人员购药时证、卡不符等违规现象。医保部 门由此对 3 家药店作出了暂停医保服务协议 3 个月的处理。据悉，慈溪市今年已处理了 9 家零售药店，其中一家被注销了药品经营许可证。现象三 家庭用药浪费严重为保证市民的用药安全，由市食品药品监督管理局发起的“清理家庭小药箱”活动几乎年年都搞，目前正热闹举行的“食品安全进
12、百家社区”活动，就将“清理家庭 小药箱”列入其中。药监部门从清理出来的一批又一批的过期或失效药品中发现，家庭用药浪费严重。仅去年 5 月份，市区 3000 户家庭就清理出了近 2 万盒药 品，药品原值达 100 万元。而据药监部门调查，95%以上的居民都设有家庭小药箱，如果都将过期失效药品都作回收，药品浪费的数字会相当惊人。而且，回收 箱中也有不少合格药品。这一方面与医生过量开药或不对症有关，另一方面是有的药品包装或剂量太大，造成了药品的过剩。药监部门分析认为，清理小药箱活动中 回收及销毁的药品多数都是公费配来的医保药。由于个人掏不了多少钱，所以也不在乎是否会造成药品浪费，也不大会去关注药品是
13、否会过期失效，所以浪费严重。医保部门认为，这些违规就医配药者分明损害了绝大多数参保人员的利益，应立即规范自己的就医行为。而要让医保基金不流失，定点医院、定点药店又是关键，其中人证相符、药品管理和规范服务等“三道关口”必须牢牢把住。为坚决打击恶意骗保行为，保障医保基金的安全，我市近期开展了医保专项行动。医保部门针对定点医疗机构为参保人员提供住院和特殊病种治疗服务中存在的违规 现象，着重查处“挂床或冒名住院”、伪造医疗文书、乱收费等恶意骗取医疗保险基金的行为。据医保部门发布的信息，今年上半年，市医保中心共核减各种不合理 费用 320 万元，扣减非正常门诊和住院行为 6.4 万人次。权威解答管牢你的
14、医保卡参保人员看病买药都得凭医疗保险凭证，那么，医保凭证又是由几部分组成的呢？市医保部门负责人：医疗保险凭证由医保证、医保卡和医保病历组成，合称医保证历本。医保证用于核对参保人员身份，医保卡用于参保人员就医结算，医疗保险病历用于记录参保人员的病情、诊治、配药等情况。医疗保险凭证该怎样使用？是不是有具体规定？市医保部门负责人：主要有 4 大用处。一是参保人员在定点医疗机构就医或在定点零售药店按规定购药以及在医保经办机构办理有关手续时，应使用本人的医保证 历本；挂号（办理入院登记）、医疗费结算应使用医保卡。二是定点医疗机构医务人员在接诊、治疗、检查时，应核对医保证、医保卡与就医人是否 相符，并在病
15、历中如实记录病情及诊治、配药情况。三是定点零售药店药师在出售医保非处方药时，应核验医保证、医保卡与购药人是否相符，并在病历中 如实记录药品名称、剂量及购药日期。四是参保人员可凭本人的医保证历本，向医保经办机构查询个人帐户年度预划入金额、使用情况及余额等有关信息。碰到医保卡损坏或是医保病历用完以后，该怎样办理医保凭证的更换手续呢？市医保部门负责人：参保人员通常遇到以下 5 种情况需要更换医疗保险凭证，其手续分别这样办理：一是参保人员在医疗保险参保类型变更时（由基本医疗保险变更为住院医疗保险，或由住院医疗保险变更为基本医疗保险），应由用人单位或个人携带医保证及 1 寸近期免冠照片 1 张，到参保关
16、系所在地医保经办机构办理医保证更换手续。二是参保人员退休时，用人单位或个人应在办理享受退休人员医疗保险待遇核定手续当月，携带医保证和 1 寸近期免冠照片到市区就近的医保经办机构办理医保证更换手续。三是医保卡不能正常刷卡或损坏的，参保人员应携带医保证历本到就近的医保经办机构进行验卡，经验卡确定损坏的办理换卡手续。四是医疗保险病历用完后，参保人员应携带医保证历本到就近的医保经办机构或街道社会保障救助服务站更换医疗保险病历；医疗保险病历损坏的，携带本人 医保证历本到就近的医保经办机构更换医疗保险病历。用完或损坏的原病历记录由医保经办机构或街道社会保障救助服务站盖上“已换”章后交回个人保管，保 管期不少于 1 年。五是享受特殊病种治疗医疗待遇的参保人员，办理医疗保险病历更换时，应到就近医保经办机构办理，在更换医疗保险病历后
