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1、床旁超声床旁超声-急诊医师的听诊器急诊医师的听诊器 ?郑，男性，35岁，病历 号1321156号1321156 主诉右侧肩部刀刺伤?主诉：右侧肩部刀刺伤 ?BP:105/60mmHg HR:114次/分 SaO2:98% R：18次/分R：18次/分 ?如何进行快速诊断?如何进行快速诊断 胸片？ CT？ B超？B超？ ?王，男性，75岁，病历号735455王，男性，75岁，病历号735455 ?主诉：发热伴咳嗽咳痰，少尿4日主诉：发热伴咳嗽咳痰，少尿4日 ?BP:90/60mmHg T:38.7 HR:145次/分BP:90/60mmHg T:38.7 HR:145次/分 HR:28HR:28
2、次次/ /分分 SaOSaO :92%:92%神情恍惚神情恍惚双肺双肺HR:28HR:28次次/ /分分 SaOSaO2 2:92%:92% 神情恍惚神情恍惚，双肺双肺 可及明显湿罗音；可及明显湿罗音； ?WBC 18.6710WBC 18.67109 9/L，NEUT 16.6710/L，NEUT 16.67109 9/L， N% 86.9% /L， N% 86.9% ?乳酸：5.7mmol/L SvO2: 47%乳酸：5.7mmol/L SvO2: 47% ?胸片：双肺多发斑片状渗出影胸片：双肺多发斑片状渗出影 ?困惑困惑 补液还是限液 经验 监测指标监测指标 有创有创: CVP, PIC
3、CO等等 无创无创: 无创心排无创心排, 超声超声 主要内容主要内容 ?床旁超声在急诊的应用 国内外急诊超声现状?国内外急诊超声现状 ?我们的工作我作 ?总结 目前急诊床旁超声的应用目前急诊床旁超声的应用目前急诊床旁超声的应用目前急诊床旁超声的应用 创伤检查创伤检查（FAST方案方案）?创伤检查创伤检查（FAST方案方案） ?容量评估容量评估 ?肺部超声肺部超声 ?血管超声血管超声 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 血管通路建立血管通路建立血管通路建立血管通路建立 ?心脏超声心脏超声 ?其他其他?其他其他 创伤评估-FAST方案创伤评估-FAST方案 FASTFd Abdil Shf?FAST：Focus
4、ed Abdominal Sonography of Trauma ?FAST方案始于上世纪80年代，国外已广泛推 广广 ?研究表明，FAST方案可缩短术前准备时间， 减少CT检查降低费用减少CT检查，降低费用 ?急诊医生完成FAST平均需3-5min，时间明显 短于请超声科医生会诊短于请超声科医生会诊 ?有研究显示，急诊医生的诊断效率与超声科 医生无显著差异 正常胸腔积液 正常盆腔积液 正常心包积液 正常气胸 气胸气胸 胸膜滑动征消失?胸膜滑动征消失 ?气胸 ?Critical Care，2006，10（4）Critical Care，2006，10（4） 容量评估容量评估容量评估容量评估
5、直接征象直接征象下腔静脉下腔静脉?直接征象直接征象-下腔静脉下腔静脉 下腔静脉呼吸变异指数（IVCrvi）=（IVCmax IVCmin）/ 下腔静脉呼吸变异指数（） （） IVCmax 床旁超声探测下腔静脉并计算呼吸变异指数有助于快速判断床旁超声探测下腔静脉，并计算呼吸变异指数有助于快速判断 血容量 有研究显示，IVCrvi 0.5提示患者对液体治疗的反应好 日本学者建议超声发现下腔静脉最大径小于22均应考虑液体日本学者建议超声发现下腔静脉最大径小于22mm均应考虑液体 治疗 休克时液体治疗后休克时液体治疗后 容量评估容量评估 间接征象间接征象-肺水肿肺水肿 ?超声图像为A线消失，出现B线
6、?B线为肺间质水肿后形成的伪像?B线为肺间质水肿后形成的伪像 有研究显示线对心源性肺水肿有较高的诊断价?有研究显示，B线对心源性肺水肿有较高的诊断价 值，并可预测肺动脉嵌顿压（PAOP）的高低 肺水肿肺水肿 线消?A线消失 ?B线?B线 起于胸膜 与胸膜垂直 呈激光状光状 高回声 延伸至远场延伸至远场 Chest，2009，136（4）：1014-1020 血管超声血管超声 年性主直径?成年男性，腹主动脉直径约2.3cm ?成年女性，腹主动脉直径约1 9cm?成年女性，腹主动脉直径约1.9cm ?老年人，腹主动脉直径约2.8cm ?腹主动脉直径 3cm：腹主动脉瘤?腹主动脉直径 3cm：腹主动
7、脉瘤 横切面纵切面横切面纵切面 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 实?实时引导 肺部超声肺部超声 肺被超检查禁?肺曾被认为是超声检查的“禁地” ?近年来，越来越多的研究证实，超声对多种 肺部疾病有诊断价值肺部疾病有诊断价值 ?例如：肺水肿、气胸、肺炎、肺栓塞 正常肺部正常肺部 ?蝙蝠征 ?A线?A线 与胸膜平行 等间距 逐渐减弱弱 ?沙滩征（M型） 肺栓塞肺栓塞 ?目前诊断肺栓塞的直接证据为发现肺动脉内 的栓子（CTPA、肺动脉造影等）栓子肺动脉影等 由于血管阻塞外周肺组织血供受影响超?由于血管阻塞，外周肺组织血供受影响，超 声可以发现外周病变 外周病变可以表现为三角形圆形线形或?外周病变可以表现为三角形
8、、圆形、线形或 多边形 肺栓塞肺栓塞 病变低结?外周病变（低回声结节） ?Chest，2005，128（3） 肺炎肺炎 肺实变?肺实变 ?但并非所有肺炎 均表现为肺组织均表现为肺组织 实变 ?Emerg Med J，2012，29:19-23 国外急诊超声现状国外急诊超声现状 美急会急握急?美国急诊医师协会要求:急诊医师必须掌握急 诊超声技术声技术 欧洲日本急诊医师已普遍应用超声协助诊?欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助诊 治患者 美国级创伤中心(190家)95%进行急诊超声?美国一级创伤中心(190家)95%进行急诊超声 检查 国内急诊超声现状国内急诊超声现状 急诊床旁超声的优点急诊床旁超
9、声的优点 ?快速 急诊医生完成FAST平均需3-5min，时间明 显短于请超声科医生会诊显短于请超声科医生会诊 ?无创 ?适时动态 ?方便?方便 急诊医生开展床旁超声可行吗?急诊医生开展床旁超声可行吗? ?急诊超声是超声医学非常局限的一个方面的 应用用 ?急诊超声非常简单，适合于每一个急诊医生 运用运用 ?急诊医生通过天的培训便可学会 例如： 创伤检查（）创伤检查（） 腹主动脉瘤（） 血管通路 急诊医生如何开展床旁超声?急诊医生如何开展床旁超声? ?分层分级 液体-气体-组织液体气体组织 血管-心脏-肺-? 创伤-容量-器官功能 ?以需求为导向?以需求为导向 从易到难 我们的工作我们的工作 容
10、?容量评估 ?肺部超声 我们的工作 1（容量评估）我们的工作-1（容量评估） ?28例老年脓毒症休克患者，液体复苏前后超声测量下腔静 脉管径，并计算呼吸变异指数，同时测量CVP。 ?分析下腔静脉管径及呼吸变异指数与CVP的关系。分析下腔静脉管径及呼吸变异指数与的关系 刘笑雷，顾承东，王海峰，陆海涛，齐志伟，闫圣涛， 江薇，张国强 刘笑雷，顾承东，王海峰，陆海涛，齐志伟，闫圣涛， 江薇，张国强. 老年脓毒症休克患者下腔静脉管径及呼吸变异指数与中老年脓毒症休克患者下腔静脉管径及呼吸变异指数与中老年脓毒症休克患者下腔静脉管径及呼吸变异指数与中老年脓毒症休克患者下腔静脉管径及呼吸变异指数与中 心静脉压
11、的关系心静脉压的关系. 中华老年医学杂志中华老年医学杂志2012年年2月月31卷卷2期期中华老年医学杂志中华老年医学杂志，2012年年2月月，31卷卷2期期. 我们的工作 1（容量评估）我们的工作-1（容量评估） ?休克组与对照组下腔静脉管径及呼吸变异指数比较休克组与对照组下腔静脉管径及呼吸变异指数比较 休克组下腔静脉最大径为（1.230.28）cm、最小径 为（0 480 18）均小于对照组（P 0 01）脓毒症休为（0.480.18）cm，均小于对照组（P0.01）；脓毒症休 克组下腔静脉呼吸变异指数为（55.8811.18）%，大于对照 组组 ?下腔静脉管径及呼吸变异指数与下腔静脉管径及
12、呼吸变异指数与CVP相关性分析相关性分析?下腔静脉管径及呼吸变异指数与下腔静脉管径及呼吸变异指数与CVP相关性分析相关性分析 下腔静脉最大径、最小径与CVP呈正相关（分别r=0.668、 r=0 863，分别P0 001、P0 001）；下腔静脉呼吸变异指r 0.863，分别P0.001、P0.001）；下腔静脉呼吸变异指 数与CVP呈负相关（r=0.848，P0.001） 我们的工作 1（容量评估）我们的工作-1（容量评估） ?下腔静脉管径及呼吸变异指数预测下腔静脉管径及呼吸变异指数预测CVP的价值的价值 使用ROC 分析评估下腔静脉最大径、最小径预测中心静 脉压8mm Hg 的效能（图2A
13、、B）。下腔静脉最大径、最小径 使用ROC 分析评估下腔静脉最大径、最小径预测中心静 脉压8mm Hg 的效能（图2A、B）。下腔静脉最大径、最小径 及呼吸变异指数预测8mm Hg的界值分别为1.56cm（敏感性 85.2%、特异性86.3%）、1.13cm（敏感性96.3%、特异性 及呼吸变异指数预测8mm Hg的界值分别为1.56cm（敏感性 85.2%、特异性86.3%）、1.13cm（敏感性96.3%、特异性 94 1%94 1%）和和30%30%（敏感性敏感性88 2%88 2%特异性特异性96 3%96 3%）9494. .1%1%）和和30%30%（敏感性敏感性8888. .2%
14、2%、特异性特异性9696. .3%3%） 我们的工作 2（容量评估）我们的工作-2（容量评估） ?8头幼猪制作脓毒症休克模型，并进行液体复苏，同时记录 下腔静脉管径及PiCCO血流动力学参数。下腔静脉管径及PiCCO血流动力学参数。 ?分析下腔静脉管径及呼吸变异指数与PiCCO血流动力学参数?分析下腔静脉管径及呼吸变异指数与PiCCO血流动力学参数 的关系。 海峰海峰刘笑雷刘笑雷陆海涛陆海涛齐志伟齐志伟闫圣涛闫圣涛顾承东顾承东张张王王海峰海峰，刘笑雷刘笑雷，陆海涛陆海涛，齐志伟齐志伟，闫圣涛闫圣涛，顾承东顾承东，张张 国强国强. 脓毒症休克猪下腔静脉管径及呼吸变异指数与脓毒症休克猪下腔静脉管
15、径及呼吸变异指数与PiCCO血流血流脓毒症休克猪下腔静脉管径及呼吸变异指数与脓毒症休克猪下腔静脉管径及呼吸变异指数与PiCCO血流血流 动力学的关系动力学的关系. 中华中华急急诊诊医医学杂学杂志，2012志，2012年年2 2月月，21卷2，21卷2期期. .中华诊学杂中华诊学杂年年 月月期期 我们的研究 2（容量评估）我们的研究-2（容量评估） ?IVCmax与SVV有相关性； IVCmax与CI、GEDV及 ITBV均无相关性 ?IVCmin与CI、GEDV、ITBV及SVV 均有相关性 ?IVCrvi与CI、GEDV、ITBV及SVV均有相关性 我们的工作-3 （肺部超声）我们的工作-3 （肺部超声） 急性衰床旁?150例急性呼吸衰竭患者，入院后立即行床旁 肺部超声检查肺部声检 记录超声影像肺实变胸膜改变胸膜下?记录超声影像：肺实变、胸膜改变、胸膜下 结节、胸腔积液 与胸部X线对照?与胸部X线对照 肺部超声影像肺部超声影像 病例 1病例 1 性?男性 ?42岁?42岁 ?发热4天来诊 肺部超声胸部CT肺部超声胸部CT 病例 2病例 2 ?女性 岁?55岁 ?发热伴呼吸困难1天发热伴呼吸困难1天 肺部超声肺部超声 总结总结 床旁超在急科有广空?床旁超声在急诊科有广阔的应用空间 ?急诊医生应掌握床旁超声，进行快速诊断、 病情评估病情评估 ?床旁超声是急诊医师的听诊器 谢谢
