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1、某某县中医医院申报“二级甲等中医医院”自查总结汇报省中医药管理局： 某某县中医医院始建于1980年，经过30年的建设和几代人的努力，医院得以长足发展，于1995年评为国家二级乙等中医医院。目前医院规模、管理及诊疗水平、服务能力均有显著的提高，中医特色与优势突出。根据四川省中医医院评审办法（试行）和四川省中医医院评审标准（试行），对照“医院申报等级评审中医特色优势基本准入标准”、“医院管理运行评审标准”和“单项否决标准”进行了自查。现将自查结果总结汇报如下。一、医院概况及中医特色与优势截止2011年12月31日统计，医院现有职工263人，分设金城和新政两个院区，占地面积60亩，建筑面积2.4万平
2、方米；编制290张，开放床位320张，临床一级科室20个，临床二级专科5个，专病门诊16个，开设门诊诊室35个，2011年门诊人次9.5万人次，2011年住院人次6500人次，2011年业务收入2900万元，2011年平均每床日费用306元，2011年平均门诊（急）诊人次费用65元。医院及各科室名称使用规范，坚持中医医院办院方向，制定中医特色优势建设规划并按年度实施，中医师比例为63.2%，中药专业技术人员占药剂人员比例为65%，临床科室设置中医科室比例为66%，市级重点中医专科1个，省级重点中医专科1个，省级重点中医专病1个，市级名中医1个，制定并实施重点中医专科优势单病种诊疗、护理常规5个
3、，开设中医（中西医结合）专科（专病）门诊15个，严格执行中医、中西医结合病历书写基本规范，医院中药（饮片）、中成药、院内中药制剂）的使用金额占医院药品使用金额的比例46.46%,门诊中医治疗率为89.8%，病房中医治疗率为65.3%，中医药技术运用率为93.7%；建有中药制剂并室有院内中药特色制剂达16种（审批制剂13种）。二、医院管理1.依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医疗机构执业许可证合法有效并按期校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，认真学习并实施有关法律、法规。严格按照卫生行政
4、部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、组织机构设置和管理：（1）职能管理机构设置：医院设有院办公室、人事科、总务科、设备科、医务科、护理部、预防保健科、院感办、信息统计科、财务科、医保农合办、保卫科、药剂科、医疗质控办。设有党总支和支部、工会、团支部、女工委等党群组织机构。（2）管理：组织机构设置能够满足医院各项管理工作的需要。行政、工勤技能岗位人员占职工人数的比例为17.1%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理执业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训率达100%，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章
5、以及有关卫生政策。实行院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。制定了医院及科室年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。建立健全各级各类人员的工作制度、职责并认真落实，医院经过两年时间精心编写、出版了医院管理手册（精装版），内容包含医院文化、工作制度、职责、质量管理、相关文件等。3、人事管理（1）各级各类人员配备结构比较合理，全院在岗职工263人，其中专业技术人员218人，占85.7%；医药卫生技术人员109人，占48.7%；中医药人员82人，占医药人员75.2%。市名中医1名，县级名医5人，县级拔尖人才4人，主任医师2人，副主任医师13人、主治医师21人，医师及以下专业技术人员126人，副高以上
6、职称、中级、初级比例为1:10:22:63。（2）各科室人力资源配备合理并满足业务工作需要，专业技术人员均具备相应岗位任职资格。各管理部门负责人按规定参加相应的管理和法律、法规、规章等管理知识培训率达100%。建立了卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。聘用的三级医师结构比较合理，护理人员占卫技人员36%。医疗技术人员本科以上学历占46%以上；有临床重点专科建设规划和实施方案。临床各专业学科带头人专业技术水平领先。严格实行岗位职务聘用制。对技术人员实行职称和职务评聘分离制。4、医疗、医技、药事、输血管理：建立健全了医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能
7、，履行职能，履行职责。建立了医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。5、应急管理：建立健全了重大抢救、医疗意外、重大院内感染及公共卫生事件等医疗风险的预警机制和应急预案。能承各级各类担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，妥善处理院医院内部发生的突发事件。6、信息管理：能够系统、及时、准确的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。信息系统能满足医疗管理和临床工作需要。7、财务管理：只设置了1个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医疗的一切财务收支、核算工作均纳入财务部门统一管理。按照有关规定设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表。建立了医院内
8、部财务管理和内部稽查、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。建立了规范的经济活动决策机制和程序。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人。建立了医院奖金分配综合目标考核制度。严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。8、建筑、设备和后勤管理：医院的发展建设符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。医院的建筑布局体现了“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务程序需要。医院建筑、装修、布局突出中医药文化特色。建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备均处于完好状态。后勤工作保障满足了临床工作需要。9、医疗仪器设备管理设立了相应的医疗设备管理机构，有专人负责医疗管理工作；
9、有设备采购、验收、领发等管理制度；设备管理和维护技术人员数达到床位数的23%，有相应的专业知识和技能，其人员有相应的专业知识和技能；普通设备好完率90%，急诊设备完好率100%；设备使用率90%；贯彻计量法，计量器具强检率100%，计量器检合格率95%；设备的档案资料和建卡率100%；万元以上的设备档案资料完整（申请、论证、审批、合同、验收、发票复印件、操作规程、使用维修技术资料、专用档案袋）；设备管理有登记，有效益分析等。10、实施院务公开，患者对医院服务的满意度99.4、对院务公开的满意度98.5,职工对医院领导班子满意度99.6、对院务公开的满意度98.8。11、医疗纠分（事故）处理：医
10、院及相关职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。2009年1月至今我院共发生医疗纠纷5起。全部通过院患双方协商达到最终解决协议，医院赔付各种费用共计人民币16.3万元。无一例医疗事故，无因医疗纠纷（事故）处理不当而影响医院正常工作。12、科室建设：（1）科室设置：临床一级科室20个（中医15个：内科、外科、妇科、儿科、针灸科、推拿科、康复科、肛肠科、骨伤科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊科、治未病科。西医5个：外科、妇产科、手术麻醉科、ICU、CCU），临床二级科室5个（心脑血管病科、烧伤科、脾胃病科、肾病科、椎间盘专病科），中医特色的专科（专病）门诊16个（乳腺病诊断室、眩晕
11、病诊断室、脾胃病诊断室、便秘病诊断室、腰椎间盘专病诊断室、石淋病诊断室、肝病诊断室、股骨头坏死病诊断室、痛经病诊断室、烧烫伤诊断室、胸痹病诊断室、咳嗽病诊断室、圆翳内障病诊断室、带下病诊断室、顽癣病诊断室、肺炎喘嗽病诊断室）。（2）重点专科发展迅速。心脑血管病科建筑面积1200平方米，日均住院病人由2008年前的15人增加至45人，专业技术人员增加30%，人员结构基本合理，中医治疗率达70%以上。先后获市级科研成果1项，在开市级科研课题1项。（3）医技科室：设有医学影像（普放和CT）、检验、超声、输血科（在建）、心电图室、电子胃镜室、体外震波碎石治疗室、红外线乳腺检测室、经颅多普勒室等功能检查
12、科室，有各类诊疗设备2000余万元，其设置能满足医疗业务工作的需要。（4）急诊科：我院设有急诊科，按照有关规定进行急诊科基础设施、人力、设备配备建设，实行24小时值班，诊治范围含盖内、外、妇、儿、骨科等，医技科室能提供24小时的服务。13、科教工作：（1）继续教育有规划、计划、实施细则，专业技术人员继续教育每年学分达率大于90%。（2）院内外业务培训有规划、计划、实施细则，严格按要求实施。对未学习中医理论的医护人员进行中医培训，医师、护士达到规定学时，医师受训人员80%，护士受训人员70%。（3）承担并完成大专院校医、护、药学生临床实习（中、西）、教学和基层医生的进修、培训任务。对基层医院讲课
13、、技术指导、查房、会诊，接受转诊。（4）院内学术交流：每年1次，中医论文达70%。重点专科在国家级刊物或学术会议交流发表论文达标。三、医疗护理质量管理与改进1、建立健全院、科二级质量管理组织：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管工作。各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。医疗质量管理实行责任追究制。2、实施全程医疗质量管理：制定全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，能有效的防范、控制医疗风险，及时发现医疗
14、质量和安全隐患。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员经考核“三基三严”人人达标。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。3、医疗技术管理：医疗技术管理符合国家有关规定。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程跟踪管理和评价。及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。无未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。4、主要专业部门质量管理：（1）临床综合科：所有住院患者
15、均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。（2）临床手术科：住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确、检查合理、适宜，治疗规范、恰当。实行手术分级管理制度，围手术期管理措施到位，麻醉工作程序规范。无合并症的技期手术患者术前住院日不大于3天。根据诊疗常规，合理评价住院患者的诊断、治疗质量和医疗安全相关内容。（3）门诊管理：根据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量，三次无效病例转上级医师诊治率100%。（4）急诊管理：急诊专业设备合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作，力所能及地运用中医药疗法于急诊工作中。建立急诊、入院、手术
16、“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效。急危重患者抢救成功率为81%。急救设备齐全、完好，较好的满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用急救设备。（5）临床检验实验室设置集中，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一控制，保证质量。认真贯彻落实病原微生物实施室生物安全管理条例等有关规定。临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。（6）输血科认真落实输血法和医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定，无非法擅自采血事件发生。满足临床24小时用血需要。制定并实施了控制输血感染的方案。能很好的掌握输血适应症，科学、合理用血。（7）医院感染管理：认真落实医院感染管理办法、消毒技术规范，加强对医院感染控制重点部门的管理，全院医务人员均严格执行无菌技术操作，消毒隔
