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1、抢救 AMI 后补签病历违法吗？各方意见医方代表周汉建(心内科) 结合患者临床表现和心电图结果，急性前壁心肌梗死(心梗， acute myocardial infarction,AMI)诊断明确，同时患者有高血压和高血糖史，应考虑可能有心源性休克的合并症。急性心梗尤其合并心源性休克时死亡率极高，急诊介入或溶栓治疗是减少死亡的重要手段。在没有上述治疗条件的二甲医院应考虑转诊治疗，但转运过程风险很高，应与家属充分沟通。患者住院后，A 医院给予的治疗符合心梗的治疗规范或常规。心梗后出现气促或呼吸困难是由于心功能衰竭所致，一般无需进行机械通气治疗。A 医院对患者死亡不应负有医疗责任，但可能存在与患者或
2、家属沟通不足，应加强对医护人员风险意识的培养。律师代表李立(广东诺臣律师事务所律师)从本案判决书中双方的陈述来看，本案在诉讼过程中花费了大量精力在病历的书写瑕疵、医院和医生的资格及沟通问题上，而这些问题更多是停留在医疗服务质量层面，还未能深入到损害赔偿的实质内容中。过于执着在病历和资格的问题上会使案件的审理停滞不前，更加无法就案件的核心问题展开调查。该案中对于可能导致不良后果的医疗行为，原告方并没有提出具体、有意义的意见。法官代表医疗纠纷进入诉讼阶段，病历成为认定案件事实的主要证据，病历的真实性往往成为医患双方争执不下的焦点问题。患方通常会在诉讼中对病历提出质疑，主张医方伪造、篡改病历，以期不
3、通过医疗损害鉴定而直接推定医方的过错。笔者就常见的病历问题总结如下。笔误，一般不影响对事实的认定。 化验单粘贴错误，该化验单应排除在证据之外。检查报告或影像资料丢失，这种情况下，补充打印的化验单仅能为案件审理提供参考。修改、涂改与篡改，修改应保持原记录清晰可辨，不得掩盖或去除原来的字迹，否则为涂改，可能影响事实的认定。若改动的内容经证实不客观，则为篡改，可直接推定过错。漏记或记录过于简单，此问题较为多见，可能会影响对重要事实的认定，导致对医方不利的局面。事后补签、补记、添加。事后补签包括医生补签和患方补签。医生补签如本案，一般不影响对事实的认定。患方补签如某案中手术同意书为术中出现并发症后医方
4、与患方补签的，该补签行为不能免除医方术前的告知说明义务，医方仍需承担相应责任。综上，病历不规范的情形众多，只有伪造、篡改的病历才被认定为不真实，并导致直接推定过错的法律后果。但不规范的病历可能影响对案件事实的认定，对医方产生不利的诉讼后果。即便如本案中并未影响事实认定，也会引起分歧和争议，引发患方的误解，给法官留下不良印象，成为判赔的理由。本案启示由病历资料证据的过去、现在和未来谈“病”与“ 人” 之医法的有机统一广东省医学会医事法学分会法治广东研究中心宋儒亮主任当前有一个、一类属于医院治理不当引发的问题，特别容易激发医患矛盾而产生医患失信、形成多种鉴定意见而造成庭审僵局、不信任判决而形成信访
5、难题、四处主张权利而吸引媒体介入，这就是病案问题，具体是个案的病历书写质量问题，整体是病历治理的理念问题。病历资料的过去：仅做为一种医疗活动的文书，也是一种法律活动的书证在以往医疗活动、司法实践中，常常把病历单纯认定是一种书证，然后按照书证进行管理、质证、证据采纳。对病历资料的认识不到位、不全面，让医患之间在病历资料书写、管理、法院审理、社会评价等过程中形成种种隐患，以致“医疗活动时不给患方看” 、 “争议时不给患方全部复印”、 “鉴定时各自提交证据资料 ”等成为常见现象，种种现象之总和，让患方等对病历真实与否形成一种自然的警觉、不信甚至是敌意。病历资料的现在：既应是一种医疗活动的资料，又应是
6、一类法律活动的证据对病历资料可做以下三方面的法律解读：一是，笼统说病历资料就是一种书证是不全面的。病历是医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，这意味着病历资料不只是纸面的，还有实物的。解读病历资料证据，要根据病历含义和证据分类相结合原则进行。二是，病历的存在形式。 民事诉讼法现把电子病历当作一种法定证据类型电子数据予以认定。 病历书写基本规范中“由相应医务人员手写签名”、 “已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”的规定要特别留意并予以遵守，否则易存在争议和风险。三是，病历的书写、保存、质证已与医疗机构在法律上有无过错之间进行了直接挂钩。如果不按相关规定书写、保存和质证，
7、那么，不需鉴定就可由法院直接推定医疗机构存在过错。病历资料的未来：要按照病历含义细分，且应将“病程记录” 修改为“病人记录”医事活动中要注意区分“实物” 、 “资料”和“材料”之不同比较而言， “材料”外延最大、 “资料”居中， “实物”最小。 “资料”常用于医疗活动形成病历的场合。 “实物” 常用于疑似输液、输血、注射等引起不良后果的场合。 “材料”常用于提交鉴定的场合。此外，只能补记病历资料中的书证材料，不能补加实物材料。根据“实物”、 “资料” 和“材料材料”之不同须再认识病历资料首先，重新认识病历内容。病历不只是文字、符号、图表等资料，也包括影像、切片等实物。在司法活动中，不能只从书证
8、角度认识病历资料的价值。其次，丰富和细化病历资料的证据类型。要通过利用文字、符号、影像、切片的不同，具体分析争议之要害和实质。根据对应的证据类型，分别在病历资料之书写、保管、管理和诉讼等环节具体分析，分别质证，分别评述。最后，建议把“病程记录 ”修改为“病人记录”，更好体现医学和法律有机统一之价值。病程记录本应是病历中病和人之治疗最全面的记录形式，但实践并非如此，存在以下问题。第一，现有的病程记录是单向的，缺乏患方对医方之回应，也没有体现他们之间的沟通互动效果。第二，现有病程记录绝大部分是关于“病” 的记录，但 “病”之主体“ 人”的记录往往只有几句话。第三，现有病程记录难以在诉讼中体现病历应
9、有的证据价值。住院患者签署的知情同意书基本不随住院长短、病情变化等有所调整。而面对变化的病情，病程记录应当是既存的最好、最可靠、最及时的沟通证据。遗憾的是，在诉讼中，从医院律师角度，病程记录少有可证明医方针对性、具体性、具时性的说明告知记录。一旦患者在诉讼中就某事有具体时间、病情等详细陈述，再配合对其有利的录音、人证等证据，那么， “攻对医方之一点，改动医方之全部” 之效果就容易产生。庭审中类似情况很常见，本案就是如此。怎么办?最好防范就是把“ 病程记录”修改为“病人记录” 。认清并接受病程记录具有事先防范风险的证据特点，改变“见医” 不“见法”、去除只记“病”不记或少记 “人”之缺陷。这正是
10、彻底回归、实现和发挥病历证据价值之始。对病历资料证据的过去、现在和未来之医法分析表明，解决病历问题需要规定，需要管理，更需要治理理念、方式上的再认识、再思考和再出发。要从医法结合角度，针对病历内容之不同形式，从“实物”、 “资料”和“ 材料”之差异入手，找到病历资料中所内含不同的证据类型，有针对性地细化和深化对病历具体内容的研究和分析，在此基础上，医方应懂得可依法“补记” 病历材料，但不能 “补加”病历材料。通过重新审查病程记录之本意，把“病程记录” 修改为“病人记录”，最大程度体现医患之间医疗活动的全貌，让病人记录成为反映治疗进程、体现医患沟通和展示诊疗效果之证据，实现医学上肯定、法律上支持、社会上认可之愿景。
