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1、关节腔穿刺及关节液分析,首都医科大学附属北京友谊医院 风湿科 宋淑菊,关节腔穿刺术优势,操作简单、风险低、环境要求不高； 诊断或鉴别诊断：病因不明的关节积液或怀疑有新的诊断患者，可以鉴别患者的关节症状属于炎性或者非炎性，也可以确诊关节感染或晶体性关节病； 治疗：抽取关节液本身可以减缓关节肿痛症状，激素注射治疗能更能有效治疗绝大多数关节或关节周围疼痛，迅速改善关节症状，而全身副作用相对较轻。,适应症,诊断 区别炎性/非炎性关节炎 拟诊化脓性关节炎 拟诊晶体性关节炎或关节内出血 关节镜/关节造影或滑膜活检 治疗 减轻关节张力以缓解疼痛 移除积血或脓液 注射药物：皮质激素、透明质酸、生物制剂 关节冲
2、洗,禁忌症,穿刺部位局部皮肤有破溃、严重皮疹或感染； 严重凝血机制障碍，如血友病等； 败血症,膝关节,指间关节及掌指关节,腕关节,腕管综合征,肘关节,肩关节,髋关节,踝关节,跖趾关节,超声引导下穿刺,CT引导下关节腔穿刺,注射药物-得宝松,组分： 倍他米松磷酸钠：相当于2mg倍他米松，可溶性倍他米松磷酸钠注射后很快吸收而迅速起效。 二丙酸倍他米松：相当于5mg倍他米松，微溶性二丙酸倍他米松注射后，成为一个供缓慢吸收的贮库，持续产生作用，从而长时间控制症状。 规格：1ml/支,注射药物-玻璃酸钠,玻璃酸钠注射液：是关节滑液的主要成分，是软骨基质成分之一。在关节腔内起润滑作用，减少组织间摩擦，同时
3、发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用，发挥应有的生理功能。 商品名：施沛特、阿尔治 规格：2ml/支 用法：一次2ml，一周1次， 5周为一疗程。,注射药物-TNF-抑制剂,肿瘤坏死因子(TNF-)拮抗剂：通过抑制TNF-，起到控制炎症、阻断病情进展的作用，它属DMARD类药物，是抗风湿病的生物制剂。 商品名：益赛普、恩利、强克 规格：25mg/支,并发症,医源性感染 局部软组织反应 ：1-6个月后可能出现，局部皮肤萎缩，色素改变 局部神经损伤:临近部位有重要神经，如腕管综合征 肌腱断裂或损伤 全身激素吸收:不可避免；通常为亚临床性 颜面充血、出汗；血糖升高；血压升高；兴奋 缺血性骨坏死:有
4、争议 对软骨的影响:有争议,膝关节,操作过程,操 作 准 备,操 作 步 骤,操 作 后 处 理,操作准备,病史、穿刺目的 适应症、禁忌症 与病人交流，说明目的、过程、注意事项，签署知情同意书 准备相关用品（穿刺用品、消毒用品、药品等）,做好心理准备 排空膀胱 测量生命体征 摆好体位 选好穿刺点,医生,患者,膝关节穿刺点,下方穿刺,患者仰卧屈膝45度,确定髌骨下外、内侧缘凹陷处。于凹陷处刺入22.5cm,注气无阻力,即可注入药。,上方穿刺,患者仰卧，膝关节伸直，以膑骨上缘的水平线与膑骨外缘（或内缘）的垂线的交点为进针点。自穿刺点向内下方（或外下方）刺入关节腔。,操作步骤,铺巾（以穿刺点为中心）
5、,麻醉（核对麻药 皮丘 逐层）,穿刺进针（位置方法正确）,留取标本、注药,拔针，针孔消毒，纱布覆盖,戴无菌手套（规范）,消毒（ 2遍 同心圆 不留白）,注意事项,1.穿刺时，切忌在深部大幅度改变方向或反复穿刺，以免损伤关节。 2. 有某些严重感染如心内膜炎、肾孟肾炎引起的败血症或有化脓性关节炎禁止激素关节内注射； 3. 避免将激素直接注入附近的神经(如腕管综合征)； 4. 一天内注射的关节数量只限于2个以内，一年内同一关节注射的次数最好不超过3次； 5. 关节越小，注射激素的量应越小。,关节液检验,一般性状检验 化学检验 免疫学检验 显微镜检验 病原生物学检验,一般性状检验,颜色 透明度 黏稠
6、度 凝块形成,无色或淡黄色 清亮 粘稠度高 不发生自发性凝块形成,正常,化学检验,1. 蛋白质定量 2. 葡萄糖定量 3. 尿酸 4. 乳酸,正常滑膜液中总蛋白质为10-30g/L。炎症时由于滑膜渗出增加，总蛋白、白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原等均增加。 同时测定患者的空腹血糖，正常滑膜液中葡萄糖比血糖稍低，其差值在0.5mmol/L以内，差值如在2.2mmol/L以上时，应考虑为化脓性关节炎。 滑膜液显微镜检查发现疑似尿酸盐结晶时，可用生化定量方法测定尿酸含量，这对尿酸盐痛风的诊断是有价值的。 在化脓性关节炎的滑膜液中乳酸含量明显升高，类风湿性关节炎时乳酸可见轻度增加。,显微镜检查,细胞计数 细
7、胞分类 结晶 偏振光显微镜,正常滑膜液无红细胞，白细胞范围为200-700106/L。化脓性关节炎超过50000106/L。在急性尿酸盐痛风、类风湿性关节炎进细胞数可高于20000106/L 正常滑膜液中含有65%左右的单核-巨噬细胞，大约10%淋巴细胞和约20%的中性粒细胞。偶见软骨细胞、组织细胞。,免疫学检查,1类风湿因子（RF） 2抗核抗体（ANA）,约60%RA血清的RF呈阳性，滑膜液中RF阳性率较血清高，而且早于血清中出现 有70%SLE和20%的RA的滑膜液中可检出抗核抗体,微生物学检验,涂片：革兰氏染色，大约75%链球感染、50%革兰氏阴性杆菌感染的滑膜液中可能找到细菌，如果怀疑结核性时可寻找抗酸性杆菌 培养：需氧、厌氧和真菌培养 PCR检查,
