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1、 第 一 联 工作描述： 作业单位（部门）：作业地点： 是否不适用 第一次：第二次：第三次： 检验人员签名：氧： 氢：氧： 氢：氧： 氢： 监护人：操作者： 许可人: 日期： 日期： 现场采样检测结果及时间： 合格标准：氧含量5米,氧气瓶与火源间距10米 SMG/SM-R038-B 高处动火作业已经采取防火花飞溅措施 电焊回路线应接在焊件上，没有穿过下水井或通过其它设备、管件搭接 已确认电焊机/焊把未漏电 工作期限（间断时间超过4小时重新办理，最长有效期不得超过16小时）: 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 动 火 作 业动 火 作 业 第 一 联 工作描述： 作业单位（部门）：
2、作业地点： 是否不适用 所有安全措施已经确认，可以工作操作者： 以上由作业单位填写 危险、有害因素识别及应对措施： 已经准备的作业安全器材：安全帽（ ）、安全鞋（ ）、照明措施（ ）、空气呼吸器（ ）、氧气检 测报警仪”（ ） 受限空间有通风孔进行自然通风，或采用了强制通风等措施，没有使用通入氧气的 方法补充氧气 受限空间进出通道没有阻碍人员进出的障碍物 受限空间内经检查无毒、无油、无其它危险物质 受限的空间环境中氧气含量在19.5%至22.0%之间 作业现场安排了专人监护 紧急情况下容易逃生，且知晓逃生通道 生产班班长或副班长确认： 许可人签字： （第一负责人：项目负责人） （第二负责人：项
3、目项目所在部门安全员） （第二负责人：安质部安全管理人员) 许可人: 监护人： 已知晓施工地点，确认人： 日期： 危 险 作 业 工 作 许 可 证 危 险 作 业 工 作 许 可 证 作业检查确认内容 受 限 空 间 作 业受 限 空 间 作 业 作业前对进入受限空间危险性进行了分析 已经断开与检修设备相连接的管道，或用盲板进行了有效隔断 设备、管道已经经过置换、吹扫，达到进入条件 工作期限（间断时间超过4小时重新办理，最长有效期不得超过16小时） 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业人员已经进行过施工前安全培训 SMG/SM-R039-B 第 一 联 工作描述： 作业单位（部
4、门）： 作业地点： 是否不适用 所有安全措施已经确认，可以工作操作者： 安装临时线路人员持有电工操作证 在防爆场所使用的临时电源，采取了相应的防爆措施 现场临时用电的配电盘、箱具有防雨措施，用电设备外壳已接地 临时用电线路架空高度2.5米，横跨道路时5米 危 险 作 业 工 作 许 可 证 危 险 作 业 工 作 许 可 证 安全注意事项及工作检查确认内容 临 时 用 电 作 业临 时 用 电 作 业 SMG/SM-R040-B 工作期限（有效期最长不超过一个月）:从 年 月 日 时至 年 月 日 时 监护人： 许可人签字： （第一负责人：项目负责人） （第二负责人：项目项目所在部门安全员）
5、（第二负责人：安质部安全管理人员) 许可人: 暗管埋设时将会设置“走向标志”和安全标志，电缆埋深0.7M 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护 用电设备、线路容量、负荷经过了技术人员确认 危险、有害因素识别： 以上由作业单位填写 日期： 第 一 联 工作描述： 作业单位（部门）： 作业地点： 是否不适用 所有安全措施已经确认，可以工作操作者： 作业人员身体条件适宜高处作业 作业安排了专人监护 紧急情况下容易逃生，且知晓逃生通道 梯子或上下人员的脚手架架管间距符合安全规定 在石棉瓦等不承重物上作业，搭设了固定承重平台 已经准备的作业安全器材：安全带（ ）、安全网（ ）、安
6、全帽（ ）、安全鞋（ ）、照明措施（ ） 许可人签字： （第一负责人：项目负责人） （第二负责人：项目项目所在部门安全员） （第二负责人：安质部安全管理人员) 监护人： 许可人:日期： 危险、有害因素识别： 以上由作业单位填写 危 险 作 业 工 作 许 可 证 危 险 作 业 工 作 许 可 证 安全注意事项及工作检查确认内容 作业人员着装符合工作要求 现场搭设的脚手架、防护围栏、防护网符合安全规定 作业处设置了临时牢固的工作平台 作业人员携带的工具使用了工具包 工作期限（有效期最长不超过一周）:从 年 月 日 时至 年 月 日 时 作业人员已经进行过施工前安全培训 SMG/SM-R041-
7、B 高 处 作 业 高 处 作 业 第 一 联 工作描述： 作业单位（部门）： 作业地点： 是否不适用 所有安全措施已经确认，可以工作操作者： 危 险 作 业 工 作 许 可 证 危 险 作 业 工 作 许 可 证 安全注意事项及工作检查确认内容 动 土 作 业 证动 土 作 业 证 工作期限（有效期最长不超过一周）:从 年 月 日 时至 年 月 日 时 许可人:日期： 危险、有害因素识别： 以上由作业单位填写 紧急情况下容易逃生，且知晓逃生通道 备有氧气浓度检测仪 作业现场有充足的照明 现场安排了安全管理人员 许可人签字： （第一负责人：项目负责人） （第二负责人：项目项目所在部门安全员）
8、（第二负责人：安质部安全管理人员) 监护人： SMG/SM-R042-B 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 作业施工人员清楚施工方案和管、线位置 人员进出口和撤离保护措施已落实 地下管线已划线确认，保护措施，负责人已落实 第 一 联 工作描述： 作业单位（部门）： 作业地点： 是否不适用 所有安全措施已经确认，可以工作操作者： 工作期限（有效期最长不超过一天）:从 年 月 日 时至 年 月 日 时 许可人:日期： 作业人员已经进行过施工前安全培训 危 险 作 业 工 作 许 可 证 危 险 作 业 工 作 许 可 证 安全注意事项及工作检查确认内容 监护人： 以上由作业单位
9、填写 吊 装 作 业吊 装 作 业 SMG/SM-R043-B 许可人签字： （第一负责人：项目负责人） （第二负责人：项目项目所在部门安全员） （第二负责人：安质部安全管理人员) 现场周围、上下无障碍物，起重臂下无人员 起重吊钩、缆绳等无明显缺陷 起重装置刹车经测试可靠 被起重物体不会从重要设备上方通过 作业现场安排了专人指挥和警戒 紧急情况下容易逃生，且知晓逃生通道 已经准备的作业安全器材：安全帽（ ）、安全鞋（ ）、照明措施（ ） 危险、有害因素识别： 作业人员着装符合工作要求 作业人员持有有效起重作业操作证 作业现场设置了安全警戒标志 第 一 联 工作描述： 作业单位（部门）： 作业地
10、点： 是否不适用 所有安全措施已经确认，可以工作操作者： 工作期限（有效期最长不超过一天）:从 年 月 日 时至 年 月 日 时 许可人:日期： 生产班班长或副班长确认：已知晓工作地点，确认人： 危 险 作 业 工 作 许 可 证 危 险 作 业 工 作 许 可 证 安全注意事项及工作检查确认内容 盲 板 抽 堵 作 业 盲 板 抽 堵 作 业 紧急情况下容易逃生，且知晓逃生通道 对容器、管道做了泄压确认 许可人签字： （第一负责人：项目负责人） （第二负责人：项目项目所在部门安全员） （第二负责人：安质部安全管理人员) 待检修设备出入阀已经关闭 盲板的材质已经通过技术人员确认 盲板进行了油脂检查，符合要求 盲板进行了编号确认 SMG/SM-R044-B 监护人： 危险、有害因素识别： 以上由作业单位填写 作业安排了监护人员进行监护
