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1、病人入院护理评估单姓名 张晓明 床号 5 科室 骨科 住院号 3726789 一、一般资料姓名 张晓明 性别 男 年龄 29 职业 职员 民族 汉族 籍贯 北京市 婚姻 已婚 文化程度 大学 住址 东城区 联系人 葛昕 电话 13622789976 入院时间 2013、6、12 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车入院医疗诊断 颈椎病 混合型 入院原因（主诉及简要病史） 头痛，头晕伴左上肢麻木一周 既往史 B 超发现慢性胆囊炎 2 年 过敏史：无 有（药物 食物 其他 ）家族史 无 病历记录时间 2013、6、12 病史叙诉者 患者本人 可靠程度 高 主管医生 龙子怡 责任护士 田爽 护理级别：三
2、级护理 饮食：普食 二、生活状况及自理程度1饮食基本饮食：普食 软饭 半流质 禁食食欲：正常 增加 亢进 天/周/月 下降 天/周/月近期体重变化：无 增加/下降 kg/ 月（原因 ）其他 2睡眠/休息休息后体力是否容易恢复：是 否（原因 ）睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 过多辅助睡眠：无 药物 其他 其他 3排泄排便 1 次/天 异常情况：便秘 腹泻 大便失禁排尿 次/天 尿量 颜色 异常情况：尿潴留 尿失禁其他 正常 4活动能否自理：能 否（进食 沐浴/卫生 着装/修饰 如厕） 活动能力：下床活动 卧床（能自行翻身/不能自行翻身） （原因 ）步态：稳 不稳（原因 ）5嗜好吸烟
3、：无 偶尔 经常 年 支/天 已戒 年饮酒：无 偶尔 经常 年 ml/d 已戒 年6其他 三、体格检查T 36.5 P 78 次/min R 19 次/min BP 110/75 mmhg身高 176 cm 体重 71 kg1神经系统意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷语言表达：清楚 含糊 困难 失语定向力： 准确 障碍（时间 地点 人物 自我）2皮肤粘膜皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 皮肤温度：温 凉 热皮肤湿度：干燥 潮湿 多汗 皮肤完整性：完整 皮疹 出血点 压疮（/度） （部位/范围 ） 其他 口腔粘膜：正常 充血 出血点 溃疡 疱疹 白斑其他 3呼吸系统呼吸方式：自主呼
4、吸 机械呼吸 节律：规则 异常 频率： 21 次/min深浅度：深 浅 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳嗽：无 有痰：无 有（色 黄 量 粘稠度 易咳出/不易咳出）其他 4循环系统心律：规则 心律不齐 心率： 90 次/min水肿：无 有（部位/程度 ）其他 5消化系统胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色 性质 次数 总量 ）嗳气 反酸 烧灼感/饥饿感 腹胀 腹痛（部位/性质 ）腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 包块（部位/性质 ）腹水：无 有（腹围 cm）其他 6生殖系统月经：正常 紊乱 痛经 量过多 绝经其他 7认知/感觉疼痛：无 有（部位/性质 ）视力：正常 远/近视 失明（左/右/双恻）听力：
5、正常 耳鸣 重听 耳聋（左/右/双恻）触觉：正常 障碍（部位 ）嗅觉：正常 减弱 缺失思维过程：正常 注意力分散 远/近记忆力下降 思维混乱其他 四、心理社会方面1情绪状态：镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应2就业状态：固定职业 丧失劳动力 失业 待业3沟通情况：希望与人交往 语言交流障碍 不愿与人交往4医疗付费形式：自费 劳保 公费 医疗保险 其他 5与亲友关系：和睦 冷淡 紧张6遇到困难时最希望的倾诉对象：父母 子女 其他 朋友 五、入院介绍（病人知道）自己的责任医生 自己的责任护士 病室环境 病室制度 大小便常规标本留取方法 护理计划表护 理诊 断护 理 措 施 理 论 依 据 效
6、果 评 估疼 痛 1、 遵 医 嘱 给 予 拔 火 罐 疗 法 、中 药 外 服 法2、 加 强 颈 部 肌 肉 锻 炼 及 按 揉3、 纠 正 不 良 姿 势4、 防 风 寒 、 潮 湿1、 起 到 温 经 散 寒 、祛 风 止 痛 、 活 血化 瘀 的 作 用2、 减 缓 神 经 、 血 管受 压 与 刺 激 ， 减轻 肌 肉 疲 劳 及 紧张 度3、 枕 头 不 宜 太 高 ，一 拳 为 宜 ， 不 宜太 宽 ， 保 持 轻 度后 仰病 人 疼 痛 缓解眩 晕 1、 避 免 转 头 动 作 过 猛2、 注意休息，适当参加体育锻炼，劳逸结合3、 调适情志，避免精神刺激 4、 发作时应卧床休
7、息，室内宜安静，空气要通畅，光线尽量暗些。避免刺激性食物及烟酒，饮食宜少盐5、 不要摇动患者的头部，以免眩晕加重。可在患者头部放冰袋或冷水毛巾1、 参加体育活动，可增加颈部等关节的韧性和耐力，从而减轻颈椎的劳损。2 多做解释工作以消除患者紧张情绪及顾虑 3、 声 和 光 的 刺 激 能 加 重眩 晕病 人 主 诉 眩晕 程 度 减 轻知 识的 缺乏1 告 知 患 者 颈 椎 病 可 预 防 ， 不 会引 起 瘫 痪2 避 免 颈 部 过 度 屈 伸3 改 正 不 良 姿 势 ， 减 缓 劳 损4 戒 烟 酒 、 避 风 寒 、 潮 湿出 院 前 病 人已 经 学 会 颈椎 病 的 防 治方 法
8、健康教育记录单姓 名 李小明 床 号 5 科 室 骨 科 住 院 号 3726789 实 施 评 价检 查 效 果教 育 内 容 执 行 时间护 士签 名检 查 时间 了 解 基 本 了解 未 了解检 查者 签名1对医院环境的了解 2013、06、 12 田爽 2013、06、 12 2疾病的预防知识 2013、06、 12 田 爽 2013、06、 15 3科学的饮食起居知识 2013、06、 12 田 爽 2013、06、 13 4疾病的主要表现 2013、06、 12 田 爽 2013、06、 12 5所用药物的注意事项 2013、06、 14 田 爽 2013、06、 14 6检查前后
9、的注意事项 2013、06、 12 田 爽 2013、06、 12 7手术前后的注意事项8疾病康复期的护理知识2013、06、 23 田 爽2013、06、 25 9对需及时就医情况的了解10对自身健康问题的认识2013、06、 27 田 爽2013、06、 28 11家属对病人的护理知识2013、06、 27 田 爽2013、06、 28 12其 他出院指导姓 名 李小明 床 号 5 科 室 骨 科 住 院 号 3726789 1护理小结：入院后积极完善相关检查，并予西药辅助治疗及中医手法治疗 3 次/周，先患者头晕，头痛伴左上肢麻木以缓解2出院指导情志护理： 畅情志 休息和活动：避免长时间伏案工作，加强颈部锻炼 其他 避风寒，保暖，按时复诊
