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1、 申请编号条形码以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔填写）：身份证号码310228199110082424贴照片处近期正面免冠半身白色背景彩色照片照片大小:4833mm头部大小:21-24mm头部长度:28-33mm姓周名虹性别男 女拼音姓Zhou拼音名Hong民族汉出生日期1991 年 10 月 8 日出生地上海金山政治面貌团员文化程度本科在读联系手机18217772440联系电话57324279户口所在地址上海市金山区朱泾镇富强村8组1086号所属派出所朱泾家庭现住址邮政编码201500本人身份国家工作人员 国有大中型企业中层以上管理人员 金融、保险系统人员 国有控股、参
2、股企业中的国有股权代表 军人 其他人员服务处所职务职称服务处所地址联系电话特别声明1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办普通护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。申请人签名： 年 月 日不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明： 本人是申请人的 ，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的身份证件号码： 监护人签名： 年 月 日前往国家 （港澳台不在此列， 应办通行证前往）属第（ 1 ）次申请因私护照出国事由定居 探亲 商务 劳务 留
3、学 旅游 其他申请证件种类类别普通护照首次申领 普通护照补发 普通护照换发普通护照失效重新申领 普通护照变更加注普通护照变更加注类别：（曾用名 繁体汉字姓名 外文姓名 非标准汉语拼音姓名 近期照片 其他事项）普通护照变更加注内容：（ ）普通护照换发原因：（签证页即将用完 有效期不足六个月 其他情况）普通护照补发原因：（遗失 损毁 被盗）原护照号码签发地 有效期至 年 月 日家庭主要成员称谓姓名年龄工作单位、职务家庭地址父亲周取证方式 委托速递（先到速递窗口付费）到公安机关领取：本部发证点（浦东民生路1500号）徐汇发证点（番禺路865号） 长宁发证点（古北路788号）虹口发证点（闵行路260号
4、） 浦东发证点（张江路39号）普陀发证点（大渡河路1913号）特定身份申请人单位意见栏1、单位全称： 2、申请人 （填写姓名）系单位的： （填写职务或身份）（1）在职和退（离）休的市管干部 （2）各级机关包括工、青、妇等人民团体和各民主党派机关中处级领导干部 （3）其他需要报送备案的人员，如涉及国家政治、经济、安全、商业秘密的，金融、财税、科研、教学等机关、国有企事业单位的重点岗位工作人员 （4）参照以上规定的在沪中央直属单位、外省市自治区驻沪单位的工作人员 3、申请人所填各项内容 是 / 否属实4、单位 批准 / 不批准该人申请负责人签名： 公 章组织、人事部门联系人姓名： 联系电话： 年 月 日以下栏目由公安出入境管理机关填写受理栏1、 首次申领 2、过期申领并加注 3、护照换发 4、护照补发 5、护照变更加注 6、其他： 受理民警签名： 受理日期： 月 日审核栏审核民警签名： 审核日期： 月 日审批栏审批签发机构意见：同意/不同意签发护照 审批人签名： 审批日期： 月 日备注栏信息录入人： 日期：照片录入人： 日期：校 对 人： 日期： 此表不收费
