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1、急性硬膜下血肿合并硬膜外血肿的护理查房,一、慢性硬膜下血肿定义、临床表现,慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔 伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病 机理尚无统一的认识其发生率约占颅内血肿的，血肿 常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达ML 主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多 数病人有头疼、乏力、智力下降、轻度偏瘫及眼底水肿，偶 有癫痫或卒中样发作。老年人则以痴呆、精神异常和锥体束 体征阳性为多。,临床表现：,1、颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳 头水肿。婴幼儿常有惊厥 、呕吐、喂饲困难 ，前囟膨隆和头围增大等。 2、精神障碍；痴呆、淡漠、记忆力下降
2、、定 向力障碍和智力迟钝等。 3、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶 性癫痫等。,硬膜下血肿定义,硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%。,临床表现,1、意识障碍 ：病人受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一直清醒； 伤后一直昏迷 伤后清醒随即昏迷；伤后昏迷随即清醒；伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。 2、神经系统症状 患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象 3、颅内压增高：随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。,二、基本资料：,34床 XXX 男 32岁 诊断：一、开放性颅脑损
3、伤（重）：1、脑挫伤，2、蛛网膜下腔出血，3、创伤性硬膜下出血，4、创伤性硬膜外出血，5、多发性颅骨骨折伴颅内积气 二、胸部损伤：1、两肺挫伤，2、右侧液气胸，3、肋骨骨折 三：锁骨骨折,现病史：患者因被发现车祸躺地半小时入院 入院查体：T：36.0 ；P：112次/分；R：22次/分；BP：112、81mmHg.意识浅昏迷，GLS，左瞳，3mm,光反射灵敏；右瞳，5mm，光反射消失，颜面部肿胀，局部皮肤挫伤，双肺呼吸音粗，双鼻腔可见出血，左外耳道可见活动性出血，四肢肌力正常 CT示：右额颞部多发硬膜外血肿，右额颞骨折伴颅内少量积液，外伤性蛛网膜下腔出血，两侧上颌骨、右侧颧弓、右侧眼眶壁多发性
4、骨折，两肺挫伤，右侧气胸，肋骨骨折，锁骨骨折,病史,辅助检查：,术前准备：,1.禁食 2.查血常规、生化、凝血、输血前检查、血型 3.头颅CT检查 4.查心电图 5.备皮,三、手术及术后简介：,手术时间：2014年1月17日 手术方式：钻孔引流术 麻醉方式：全麻 术后处理措施：术后带回气管插管、硬膜外引流管一根右侧胸腔闭式引流管一根，安返病房后接呼吸及辅助呼吸，予止血，补液等治疗，密切观察病情变化，注意保持引流管通畅，记录引流量及性状,手术：,术后：,1.18 患者试脱机，氧气3L/min吸入，生命体征平稳 1.19 患者头部硬膜下引流管引流出少许液体，予拔出硬膜下引流管，病房行气管切开术，气
5、管切开处接氧气3L/min吸入 1.22 予置胃管一根，鼻饲流质饮食,四、护理问题与诊断,P1：有脑疝形成的危险 P2：体温过高 P3：低效型呼吸形态 P4：活动无耐力 P5：营养失调：低于机体需要量 P6：皮肤受损的危险 P7：有感染的可能 P8：有再出血的可能,P1:有脑疝的危险与水肿压迫脑组织有关,I1: 1.密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2.安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3.根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4.如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5.有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 O1：患者生命体征正常，无颅内高压出
6、现。,P2：体温过高,I2 1、予实时监测体温 2、T=38.5时按医嘱正确用药，使用降温药物 3、37,.5=T=38.5时予予一般物理降温，温水擦浴，松开盖被等 4、患者高营养易消化食物，鼻饲温开水 O2:患者体温波动在36-38.6之间,P4:活动无耐力,I4： 1、评估个体对活动的反应： 2、对于长期卧床病人，在床上进行被动的肢体活动，一日三次，以保证肌肉张力和关节活动范围。 3、加强基础护理 O4：患者活动无耐力,P3：低效型呼吸形态,I3,1、 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注 意保暖。 2、 保持室温在1822，湿度在50%60%。 3、 排痰前可协助病人翻
7、身、拍背，拍背时要由下向上，由外 向内。 4、 必要时吸痰，及时清除分泌物，要严格无菌操作。 5、 给予雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。 6、气管插管时做口腔护理，Q4h或必要时。 O3：患者气管切开，氧气3L/min吸入，及时吸出分泌物,P5营养失调：低于机体需要量予患者暂禁食有关,I5 1、 按医嘱使用能够增加病人营养的药物 2、予置鼻胃管，鼻饲营养物质 3、按时进餐，少量多餐，鼻饲食物温度适宜，量适宜 4、 予高营养高蛋白易消化食物 O 5病人鼻饲饮食，补充充足营养,P6：皮肤受损的危险,I6 1、每日评估病人皮肤状况。 2、 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分 3、 Q2h翻身拍
8、背，避免局部长期受压，建立翻身卡。 4、 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑 5、 保持功能体位。 6、 保证摄入充足的营养物质和水分。 06患者皮肤完整，无压疮发生,P7：感染与手术及胸部置管及长期卧床有关,I7： 1.定时测量患者体温 2.遵医嘱给予抗生素 3.保持呼吸道通畅，卧床期间定时翻身叩背 4.保持引流管的通畅，防止折叠，扭曲，和逆流。更换引流管遵循无菌技术原则 5.禁患者抓挠及沾湿伤口 6.加强营养 O7：术后最高体温38.6，存在感染,P8：再出血的可能,I8 1.头低位、卧向患侧 2.密切观察患者的神智，瞳孔，及有无呕吐。 3.不用强力脱水剂，必要时适当补
9、充低渗液体。 O8：复查CT，无再次出血,胸腔闭式引流管护理,胸腔闭式引流的目的 ： 排除胸膜腔内积气 排除胸膜腔内积液 恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔 的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀 发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等,胸腔闭式引流装置,胸腔闭式引流管 水封瓶 原理,当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内 的液体或气体可排至引流瓶内。 当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至 引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,胸腔闭式引流管的位置安放,引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管 引流液体选在腋中线和腋后线之间的第68肋间插管 引流脓液在脓肿的最低点,胸腔闭式引
10、流的护理,保证密闭性 严格无菌 妥善固定 保持引流通畅 注意观察并记录 拔管发生意外，及时处理,护理,各衔接处均要求密封 引流管固定 搬运病人前，先用止血钳夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运 术后病人血压平稳，应取半卧位。 鼓励病人咳嗽及深呼吸运动。 避免引流管受压、折曲、阻塞。 观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度 观察并记录引流液量，颜色，性状。,引流观察,术后少量的血液，24小时的引流量500ml 气体逸出 水柱波动 出血：鲜红色，超过100至200ml/h,拔 管 指 征,24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出。 病人无呼吸困难 听诊呼吸音恢复 X线检查肺膨胀良好,发生意外，及时处理,水封瓶破裂或连接部位脱节 应立即用血管钳夹闭软质的引流管 用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换 新的无菌引流装置 引流管脱落,应及时用手指捏压伤口，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。 不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤。,
