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1、,儿科急危重症 观察识别与处理,护士工作职责 一、 认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。 二、 密切观察并记录病人的病情变化。 、 病情观察是难点之一-儿科病人的特点决定 1、起病急，变化快。 2、无明确的主诉，检查不配合。 3、需要仔细观察分析得到结论。,常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”（脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭），衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,呼吸衰竭和休克的识别 婴儿和儿童呼吸心跳停止很少是突发事件。 往往是呼吸和循环功能进行性恶化
2、而导致的终 末结果。无论疾病初发状况或疾病发展过程如 何，当疾病恶化时，其最终的共同途径是发生 心肺衰竭和可能出现心跳呼吸停止。若临床医 生护士能判断出呼吸衰竭或休 克的临床表现并立即给予治疗 ，通常可预防心跳呼吸停止的 发生。一旦心跳停止，脉 搏消失，预后很差。,呼吸衰竭： 临床特点是没有足够的通气和氧合。由 肺部疾病，气道病变，气道阻塞或缺乏足够 的呼吸做功等原因引起。发生呼衰前可有一 个代偿期，病人通过改变呼吸频率或呼吸深 度来维持足够的气体交换。代偿期出现 呼吸做功增加，以呼吸困难、气促、鼻 翼扇动、辅助呼吸肌参与呼吸、吸气三 凹征和心动过速等临床体征为特征。,传统呼衰的定义强调血 气
3、分析，但这种诊断 存在一些问题： 动脉血气不易获得 单纯血气不能帮助 诊断血气结果 应结合病人临床 表现。,任何婴儿和儿童当有呼吸困难、意识状态改变、青紫或苍白、或严重创伤时均有潜在呼吸衰竭存在。 潜在呼衰和呼衰的区别（观察）： 呼吸道不通畅（气道阻塞） 进气状况：胸廓起伏 呼吸频率：快/慢（体温） 呼吸做功：三凹征、鼻扇等 心率、脉搏、皮肤灌注 意识水平 对症处理后上述症状未改善，呼衰 可能已经存在。,婴儿和儿童呼吸停止的高危表现： 1. 呼吸频率增快，呼吸做功增加或 呼吸音减弱 2. 意识状态改变或对父母和疼痛的 反应减弱 3. 肌张力降低 4. 青紫,休克： 是机体不能输送足够的氧和营养
4、物质以 满足组织代谢需要的一种临床综合症，它引 起器官和组织灌注不足与功能不全的临床表 现。休克时心输出量可以正常、增高或 降低；血压也可以正常、增高或下 降。休克分为：代偿性和失代偿性。 代偿性休克时血压正常，失代偿 性休克以低血压为特征，且通 常是低心输出量。,休克的临床体征： 心动过速、意识改变、尿少、 肌张力低、中央动脉搏动减弱、外周 动脉搏动减弱或消失及毛细血管再充盈时 间延长（在温暖环境下）。 心动过缓、低血压、呼吸不规则是晚期、 临终的临床体征。,心力衰竭 （1）呼吸急促：婴儿60/min，幼儿50/min，儿童40/min。 心动过速：婴儿160/min，幼儿140/min，儿
5、童120/min。 心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。 烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）。 （2）以上4项加以下1项，或以上2项加以下2项，即可确诊心力衰竭。 肝脏肿大，婴幼儿肋下3cm，儿童1cm，进行性肝肿大或伴压痛更有意义。 肺水肿。 奔马律。 （3）严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。,三、危重症观察及评估的万用步骤 1.初级评估：ABCs A气道：外观气道通畅/是否有异物 B呼吸：频率做功功效皮肤颜色 C循环：循环：心率、脉搏、血压 灌注：脑/肾/皮肤/crt D脑灌注：意识状态：AVPU瞳孔 E暴露：外伤,A 气道： 1.外观：动作：
6、肌张力，说话/哭闹 皮肤颜色/温度（温暖环境下）： 苍白、青紫、发花或灰暗、 手足凉 2.气道通畅：摆正体位，打开气道（仰 头提颌），吸痰，高级气道 （疑有外伤应固定颈椎） 管理：气管插管，放置鼻咽 通气 道（昏迷），气管切开，持 续正压通气（2分以上应胃肠减压）。 是否有异物：解除气管异物,B呼吸： 频率：快/慢 呼吸做功：三凹征、鼻扇、 点头呼吸、呻吟、 呼气延长 呼吸功效：进气胸廓起伏 听诊双肺 换气 皮肤颜色（温暖环境下）： 苍白，灰暗， 发花，青紫，凉 SPO2,C循环： 1.循环：心率：快/慢 脉搏：中央/外周动脉搏动（健侧） （中央脉搏波动消失是临终体征，应当心脏停跳治疗） 血压
7、 2.灌注：脑：意识状态 肾：尿量（1-2ml/kg/h） 皮肤： 颜色/温度 crt（毛细血管再充盈2s）,D脑功能： 意识状态：AVPU： A 清醒 V 对声音有反应 P 对疼痛有反应 U 无反应 瞳孔反射 E暴露： 除去衣物，检查有无外伤， 测中心T,根据上述快速的心肺评估将患儿分为： 1.稳定 2.潜在的呼吸衰竭/休克 3.确诊呼衰/休克 4.心肺衰竭 在对症处理后必须进行反复 的的临床评估。,“万用”生命八大征与致命八大征 T(体温):40.5 P(脉搏)：180次/分 R(呼吸):急促，不能说话(小儿不能吃奶) BP（血压）：低 C（神志）：昏迷、谵妄、抽搐 A（瞳孔）：散大 U（
8、尿量）： 35%时氧分压低于90% 儿科病人，特别是婴儿还应关注哭声、进食情况、大小便情况等,“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,儿科护理观察及处理的常识 儿童生命体征正常值 年龄 心率 呼吸 新生儿(0-28d） 120-140 40-55 婴儿期（1-12月） 110-130 30-60 幼儿期（1-3岁） 100-120 25-40 学龄前期（4-7岁） 80-100 20-25 学龄后期（8-14岁） 70-90 18-20,年
9、龄 收缩压 舒张压 出生12h内 体重1000g 39-59 16-36 出生12h内 体重3kg 50-70 25-45 新生儿 60-90 20-60 1-6个月 70-100 30-45 6-12个月 90-105 35-45 1-2岁 85-105 40-50 2-7岁 85-105 55-65 7-12岁 90-110 60-75 2岁以上儿童血压计算公式： 收缩压：年龄*2+80mmhg 舒张压：收缩压的1/2或1/3,不同年龄最低血压值： 年龄 收缩压(mmhg) 足月儿（0-28d） 10岁） 90,1.体重（kg）的计算： 6个月内 3+月龄*0.7 6-12个月 6+月龄*
10、0.25 2岁以上 年龄*2+8 2.休克扩容液体（NS）：新生儿10ml/kg 婴幼儿20ml/kg 10-15分进入，临床上一般都30分钟 3.胸外心脏按压（指征心率60次/分）： 位置：乳头连线与胸骨柄交叉处下1-2cm 深度：胸廓前后径的1/2或1/3 频率：新生儿按压频率120次/分，按压与呼吸 2分5循环 比3：1。婴幼儿按压频率100次/分，按 重新评估 压与呼吸比单人30：2，双人15：2。,4.正压通气的指征（正压通气2分钟以上要胃肠减压）： 呼吸暂停会喘息样呼吸 心率100次/分 尽管给予100%氧，仍有持续中央性青紫 5.在气管插管/正压通气下病情恶化的原因： 气管插管内阻塞 D 插管位置移动/脱管 O 张力性气胸 P 机械故障 E,6. 气管插管导管的选择： 导管内径 早产儿 2.5 mm 新生儿 3.0mm 1岁以内 3.5-4.0mm 1-2岁 4.0-5.0mm 2岁以上：带囊 3+年龄/4（mm） 无囊 4+年龄/4（mm） 估算法：导管外径=患儿小指粗细 导管深度导管内径*3（cm） 经口：12+年龄/2(cm) 经鼻：14+年龄/2(cm),再见,
