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1、,盱眙县人民医院 儿科,毛细支气管炎护理查房,content,概述,毛细支气管炎,毛细支气管炎（bronchiolitis）是由多种致病原感染导致的急性毛细支气管炎症，以干咳、喘憋、三凹征和喘鸣音为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。,病原学,呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占50%以上 副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦为病原体。 支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。 两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在。,流行病学,RSV等通过飞沫或社区感染的呼吸道分泌物传播。 有明显季节性，我国
2、北方冬季和初春发病率升高，南方则以春夏或夏秋为多。 多为散发，亦可流行。,发 病 机 理,病变主要浸及直径为75300um细支气管,同时常见肺泡与肺泡间壁的累及,也有人称其是一种特殊类型的肺炎。 RSV侵入细支气管上皮细胞，引起上皮细胞坏死、脱落；细支气管周围淋巴细胞浸润，粘膜下充血、水肿和腺体增生、粘膜分泌增多；加上上皮细胞坏死脱落形成活栓。部分或完全堵塞管腔。导致肺气肿，肺不张，从而出现通气、换气功能障碍。,同时该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄，诱发喘息和气道高反应。 患儿有过敏史（湿疹）及/或特应性家族史占58%，遗传因素在发病中有重要作用。 血清IgE增高占63%，IgE增高是
3、特异性体质的有力标志-因此认为毛支与哮喘在发病机制上有相似之处,毛细支气管炎小气道病理改变,毛细支气管炎时 小气道被阻塞,正常小气道,病理总结,肺气肿及斑点状肺不张 小气道阻力增加 低氧血症，高碳酸血症，酸碱平衡紊乱。,临床表现,持续性干咳和发作性喘憋，咳嗽与喘憋同时发生为本病特点。 呼吸快而浅，60-80次/分，脉快而细。 鼻翼扇动，三凹征，呼气性呼吸困难，胸部叩诊为鼓音，呼气相延长，伴呼气性喘鸣； 肺气肿，可合并脱水，呼吸衰竭，心力衰竭等,临床表现,危险期：呼吸困难发生后的48-72小时； 死因多为过长的呼吸暂停，严重的失代偿性呼吸性酸中毒，严重脱水。 病程自限，一般为1到2周，平均为10
4、日。,辅助检查,实验室检查： 1、白细胞及分类多在正常范围。 2、血气分析可有低氧血症、 CO2潴留、代谢性酸中毒。 3、ELISA法等进行病毒学检测。 4、痰培养 5、X线检查：不同程度的梗阻性肺气肿或肺不张，也可见支气管周围炎及肺纹理增粗。,诊 断：,1、2岁以内发病，多发生于6个月以内的婴儿。 2、急性发作性喘憋和肺部哮鸣音为本病的特点，发病常见有上呼吸道感染表现 、发作时烦燥不安，呼吸、心率增快，鼻扇，三凹征，可出现发绀、面色苍白，发热或不发热;双肺听诊广泛哮鸣音，喘憋缓解时可听到中、细湿啰音或捻发音。,、进行病毒学，或 特异性抗体检测协助病原学诊断。 、线检查出现不同程度的肺气肿或肺
5、不张和炎症征象。,诊 断：,鉴别诊断：,1、婴幼儿哮喘：第一次感染后喘息发作，多数是毛支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可能。 2、粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，尚有其他结核病征象，如试验阳性，结核中毒症状及线表现等。 3、其他：如百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都可发生喘憋，需加以鉴别。,治疗原则：,至今对毛支没有令人满意的特效治疗 积极的对症治疗及合理有效的护理尤为重要 解除呼吸道梗阻，改善通气，控制喘息，防止合并心衰、呼衰是提高毛支疗效的关健。目前仍以抗病毒，支气管扩张剂，抗炎治疗为主。 原则主要为氧疗、控制喘憋、病原治疗及免
6、疫治疗,治 疗：,1.支持治疗： 吸氧，抬高头部和胸部，必要时CPAP或机械通气； 补液以口服为主，静脉入量需限制，50ml/Kg.d； 湿化气道后拍背吸痰，保持气道通畅； 镇静：非那根、鲁米那、水合氯醛等 2.治疗合并症：呼吸衰竭，心力衰竭 3.抗感染治疗：病原学治疗 4.支气管扩张剂及肾上腺皮质激素的应用,RSV特异治疗,呼吸道合胞病毒免疫蛋白（ RSV-IVIG） 呼吸道合胞病毒单克隆抗体,治疗丙球,是近年来广泛应用于体液免疫缺陷,重症感染及自身免疫相关性疾病的有效制剂. 治疗毛支的机理是:迅速提高血清IgG补充大量中和抗体,加速呼吸道病毒消除效应，提高氧分压. 功能性封闭单核巨噬细胞F
7、C受体与病毒自身抗体结合,中和其作用或形成免疫复合物被内皮系统清除。 抑制补体介导的免疫损伤。 抑制细胞因子L-6、L-8的产生。从而减轻机体炎症性损伤。 有明显的抗炎作用和改善宿主防御功能。 具有免疫调控作用，增强免疫功能，促进低下的免疫功能恢复正常。 用法：200400mg/kg，静脉滴注12天。,扩张喘憋治疗常用药物,1、糖皮质激素：作用机制： 1）干扰花生四稀酸代谢、白三烯、前列腺素合成； 2）减少微血管渗漏； 3）抑制细胞因子合成； 4）增加气道平滑肌对-激动剂的敏感性； 5）降低气道高反应性；可通过静脉、口服或吸入等不同途径给药！,扩张喘憋治疗常用药物,2、2-受体激动剂：可通过激
8、活腺苷酸环化酶增加细胞合成cAMP，使 1）气道平滑肌松弛而导致支气管扩张； 2)稳定肥大细胞； 3）增加气道的粘液纤毛清除力； 4）改善呼吸机的收缩力。口服或雾化吸入。短效有：4-6小时，舒喘宁、喘康速、特步他林；长效有：8-12小时，美喘清、施力稳，帮备等。,扩张喘憋治疗常用药物,3、茶碱：作用1）对支气管平滑肌有直接松弛作用；2）改善气道纤毛清除作用；3）增强呼吸机收缩力；4）兴奋呼吸中枢；5）增强心肌收缩力。3-5mg/Kg。维持血药浓度5-15ug/ml。 4、抗胆碱药：溴化异丙托品雾化 5、白三稀受体拮抗剂：孟鲁斯特纳是一种选择性白三稀受体拮抗剂。,预 后,毛细支气管炎患儿易于半年
9、内反复咳喘； 发生哮喘，如有危险因素：过敏体质、哮喘家族史、先天小气道等； 部分患儿肺功能异常持续数月或数年。,病人基本情况介绍,患儿刘伯香，28床，女，1岁1个月，因“咳嗽伴咳喘五天”于2014-05-18 10：50由患儿家长抱入病房。患儿神志清楚，精神一般，呼吸正常，患儿五天前因受凉后出现咳嗽，为阵发性单声咳嗽，非痉挛性发作，伴喉中痰鸣及气喘，气促，伴发热，热峰达39.0C，入院后医嘱予一级护理，病重，普食；抗感染，补液，解痉，平喘，止咳化痰等治疗。 入院时情况：T 36.8C P 120次/分 R 26次/分 体重10Kg ，神志清，精神反应一般，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，闻及少许哮鸣音
10、及广泛湿罗音。 入院诊断：毛细支气管炎 05-19 09：00 患儿精神一般，仍有咳嗽，为阵发性连声咳嗽，时有喉中痰鸣，稍气喘，食纳欠佳，睡眠间断，大小便正常。 体温 36.5C ，脉搏 115次/分 ，呼吸 24次/分 。,05-20 09：00 患儿精神尚可，咳嗽较前好转，咳嗽次数减少，时有连声咳，偶有喉中痰鸣，食纳尚可，睡眠间断，大小便正常。体温 36.4C ，脉搏 112次/分 ，呼吸 24次/分 。 05-21 09：00 患儿精神尚可，昨夜间咳嗽加重，咳嗽好转不明显，喉中痰鸣明显，今停炎琥宁改红霉素抗支原体，食纳尚可，睡眠间断，大小便正常。14：02 患儿诉腹部不适，呕吐一次，量不
11、多，为10ml，呕吐物为胃内容物。体温 36.6C ，脉搏 112次/分 ，呼吸 24次/分 。 05-22 09:00 患儿精神尚可，咳嗽较前好转，咳嗽次数减少，时有连声咳，食纳尚可，睡眠间断，大小便正常。患儿偶有腹部不适，未出现呕吐，体温 36.5C ，脉搏 113次/分 ，呼吸 23次/分 。,05-24 09:00 患儿精神可，咳嗽减少，偶有连声咳，稍喉中痰鸣，无气喘，食纳可，睡眠安，大小便正常。体温 36.2C ，脉搏 113次/分 ，呼吸 22次/分。 05-27 09：00 患儿精神可，偶有单声咳，食纳可，睡眠安，大小便正常。今日遵医嘱予09：00出院。,护理评估：,一般情况的评
12、估 患儿，刘伯香女，1岁1个月，体重10kg，汉族，江苏盱眙。 医疗费负担形式：自费。 文化程度：无。 职业：无。 家庭住址：淮安市盱眙县黄花塘镇。 邮政编码：211700。 联系人：刘先军。 与患儿关系：父女。 联系人单位：无。电话： 15052601776。 患儿于2014年05月18日 10：50入院，2014年05月18日 10：50采集病史，患儿父亲陈述病史，可靠。 入院医疗诊断：毛细支气管炎,健康史：,（1）目前健康史： 主诉：咳嗽伴咳喘五天。 目前健康史：患儿五天前受凉后出现咳嗽，为阵发性单声咳嗽，非痉挛性咳嗽，伴喉中痰鸣及气喘、气促，无明显呼吸困难及青紫。伴发热，热型不规则，热
13、峰达39，无畏寒、寒战及抽搐。无皮疹及盗汗。无腹痛及腹泻。曾在本院门诊静脉使用头孢西丁、喜炎平、氨茶碱等药物治疗，效果欠佳，今再来我院就诊，门诊以”毛细支气管炎“收入院进一步诊治。病程中患儿食纳差，无恶心、呕吐。睡眠欠安，小便色、量尚正常。,（2）个人史： 1、出生史：第一胎第一产，足月顺产，在当地医院出生，母乳喂养，6个月予添加米粉喂养，尚未断奶，平时经常到室外玩耍。 2、生长发育史：生长发育正常，同同龄儿童。 3、既往健康史：患儿平素健康，出生于原籍，无疫区居住时，否认有外伤史、手术史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史、预防接种按计划进行。 过敏史：无药物、食物及其他过敏性 近期用药史：
14、在本院门诊静脉输液，使用头孢西丁、喜炎平，氨茶碱等药物。 4、日常活动： 活动环境：在家由母亲照顾。 卫生习惯：洗澡、换衣、洗漱、吃饭都不能自理。 睡眠与休息：患儿白天睡眠1/d,1-2小时，每晚睡眠8-10小时。 户外活动：每次2-3小时。 排泄习惯：患儿平日大便1-2/d，小便5-6/d，色、量均正常。 特殊行为问题：无。,（3）身体评估： 1、一般情况评估： 体温36.8C，心率120次/分，呼吸26次/日，体重10kg，患儿发育正常，营养好，呼吸稍促，律齐，心音有力，腹软，稍胀，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进。 2、专科情况评估： 患儿咳嗽为阵发性连声咳，两肺呼吸音粗，可闻及满步湿啰音及喘鸣
15、音。 （4）辅助检查： 血常规（本院门诊，2014-05-14）示： 白细胞总数：5.69*109/L，中性粒细胞比率：43.8%，淋巴细胞比率：41.0%，单核细胞比率：11.1%，血红蛋白：128g/L，红细胞计数：4.81*1012/L，血小板计数：232*109/L。 全胸片（本院门诊，2014-05-17）：两肺野纹理增多增粗稍模糊，两肺门影稍模糊。 免疫（本院生化，2014-05-20）示： 肺炎支原体抗体：阳性。,护理经过,1、生活护理：患儿生活自理能力较差，可在生活护理上体贴患儿。 （1）指导并协助患儿家长完成患儿生活护理，做到七洁：即皮肤、头发、会阴、口腔、手口、床单位的干净
16、整洁，使患儿感觉舒适。 （2）指导患儿餐具、个人物品专用。 （3）嘱患儿卧床休息，待病情稳定后逐渐增加活动量。 （4）指导患儿进食清淡易消化饮食，忌辛辣刺激食物。 2.病情观察内容：观察患儿咳嗽，气喘，喉中痰鸣的情况。加强患儿生命体征的观察，尤其是体温，呼吸，脉搏的变化情况。,3.护理安全：加强患儿家长安全意识，夜间睡眠拉起床栏。防止坠床。下床活动时应在家长看护下进行，防止摔倒，避免追逐打闹。为患儿及时上腕带，以辨识其身份。加强三查七对，避免差错事故发生。热水瓶使用后及时放入床头柜，避免烫伤。 4.用药护理、管道护理：加强用药后药物疗效的观察，有无用药后的不良反应。输液过程中保持输液的通畅，避免扭曲、压迫输液管道。注意观察输液部位有无出血与肿胀。控制输液速度，加强留置针的护理，防止患儿蹭掉或抓掉。根据患儿不同的穿刺部位，给予不同的固定方法。若留置针脱离，及时给予处理。,5.并发症的护理：心力衰竭与呼吸衰竭 严密观察患儿的呼吸频率与心率，若患儿心率大于180次/分
