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1、附件甘肃大唐电力检修运营有限公司“2·24”人身伤亡事故通报一、事故经过景泰电厂2号炉净烟道伸缩节运行中发现有浆液泄漏，甘肃大唐电力检修运营有限公司景泰项目部（以下简称：检修运营公司）于2015年2月4日办理脚手架搭设工作票，2月5日搭设完毕并验收合格（脚手架标高12米），2月8日开出2号炉净烟道堵漏工作票，从外部进行了临时焊补处理。2月10日，2号机组停备，根据消缺安排，2月11日办理工作票，继续2号炉净烟道堵漏工作。因净烟道内部淤泥较厚，无法进行堵漏防腐处理，须先清理干净淤泥后方可作业。2月11日至24日期间进行间断冲洗作业。2月24日冲洗至14时，1号吸收塔液位高停止冲洗，全体
2、作业人员撤离现场。14时40分，检修运营公司脱硫专工易某某（死者，50岁）通知脱硫检修班副班长王某某到现场检查确认烟道淤泥冲洗情况，王某某带领工作负责人张某到达现场时，发现易某某已从挂有“禁止攀爬”标示牌的脚手架横杆爬至脚手架工作平台。王某某和张某从脚手架旁固定爬梯爬上烟道人孔门处的固定平台，易庆伟则从脚手架工作平台围栏翻越至烟道人孔门处的固定平台。三人一同对冲洗情况进行检查。15时20分左右，检查完毕后，易某某对后期的冲洗和漏点消除做了布置，要求对烟道下部再割开一个排泥孔加快冲洗速度，王某某和张某在商定割孔方案时，易某某独自从平台围栏翻越至脚手架，并从脚手架横杆开始下行。王某某从固定爬梯下行
3、，张某站在烟道固定平台上，王某某下至距固定爬梯顶部约2米时，听到“砰”的一声，站在平台上面的张晨大喊了一声：“易工从脚手架上掉下去了”。王某某和张某返回地面开展急救，并拨打急救电话，同时向有关领导进行汇报。15时50分景泰县120急救医生到达后开展急救，经抢救无效，景泰县120急救医生宣布易某某死亡。二、事故原因针对此次事故，景泰县成立事故调查组开展了事故调查，调查组最终认定“该起事故是当事人在司对此次事故发生的原因、暴露的问题进行了深入的剖析。（一）直接原因：死者易某某在爬脚手架过程中，因心脏病突发猝死后坠落。 （二）间接原因：1.易某某严重违章，擅自从挂有“禁止攀爬”标示牌的脚手架上下，高
4、处检查工作不系安全带。2.易某某风险意识淡薄，在明知自己有心脏病的情况下，仍从事危险性较高的作业，对由此引发的严重后果估计不足。3.共同参与检查的两名人员看到死者违章攀爬脚手架没有及时制止和提醒。4.检修运营公司对员工身体健康状况异常的情况重视不够，对易某某有可能到现场从事危险性作业并引发严重后果的情况估计不足。5.检修运营公司现场管理存在薄弱环节，违章现象没有杜绝。6.景泰电厂对外包工程履行主体责任不到位，特别是对外包单位现场作业存在违章等问题管控不力。现场作业环境不良，清理烟道浆液作业方式不当，导致浆液污染爬梯和通道，现场爬梯不便于使用，死者从脚手架上下，给事故的发生留下了隐患。三、暴露问
5、题（一）景泰发电厂未深刻“4·25”事故教训，淮北虎山电厂事故现场会的要求落实不到位，未能做到提高全员安全意识，采取有针对性措施防范事故的发生。（二）现场反违章管理存在漏洞，反违章工作不深入。管理人员带头违章，“四不伤害”意识淡薄，共同参与作业的人员没有对违章行为进行提醒和阻止。（三）“三讲一落实”流于形式，抓“落实”工作不到位， 作业现场未严格执行安全措施。（四）景泰电厂对外包作业人员现场违章疏于管理；脱硫设备管理不到位，造成烟道集聚浆液，迫使节假日期间安排检修作业，加大了现场安全风险。四、责任分析及对相关责任人的处分（一）对事故的责任分析甘肃大唐电力检修运营有限公司“2·
6、;24”人身死亡事故，是一起由于人员身体健康异常，违章作业，监护不到位，现场安全措施落实不到位造成的现场疾病突发人身落实”活动、员工安全教育等方面存在着漏洞。 （二）对相关责任人员的处理鉴于“2·24”事故暴露出的检修运营公司和景泰发电厂关责任人的处理如下：1.集团公司对相关责任人员的处理决定：政警告处分，并给予800元的经济处罚。（2）景泰发电厂党委书给予行政警告处分，并给予800元的经济处罚。2.甘肃公司对相关责任人员的处理决定：（1）较突出，对本次事故负领导责任。给予行政记过处分，并给予100位，反违章管理、日常安全教育流于形式，对本次事故负直接领导责任。给予行政记过处分，并给
7、予1000元的经济处罚。（3）检修运营公司副总经理陈旭涛、张锡强和周刚：作为检修运营公司副总经理，对本次事故负有连带领导责任，分别给予10以包代管，对本次事故负有管理责任。给予500元的经济处罚。（5）景泰发电厂总工程师徐松泉：负责全厂技术管理工作，现场检修工作技术方案及措施把关不严，对本次事故负有技术管理责任，给予500元的经济处罚。3.检修运营公司对相关责任人员的处理决定：（1）检修运营公司景泰项目部脱硫专工易某某：自我保护意识不强，在明知自己患有心脏病等高处作业禁忌症，且在服用抑制精神类药物的情况下，违反安规规定登高作业，对本次事故负主要责任，因其已死亡，故不再追究责任。（2）检修运营公
8、司景泰项目部附属专业主管郭兆忠：作为项目部脱硫专业的主管，日常管理不到位，所辖专业重大作业现场工作布置和安全注意事项安排不到位，对本专业专工存在身体疾病可能发生的后果预想不够，对本次事故负专业管理责任。给予行政记过处分，并给予1000元的经济处罚。（3）检修运营公司景泰项目部检修专业安全员周向红和张明寿：负责项目部检修作业的安全监督，对现场重大作业安全监督不到位，对本次事故负监督不到位责任，分别给予行政警告处分，并给予1000元的经济处罚。（4）检修运营公司景泰项目部经理助理兼安全主管姜顺前：作为项目部的安全监督主管，未能及早对死者从事禁忌作业告知存在的风险和交代现场作业重点注意事项，对本次事
9、故负安全监督不到位责任，给予行政记过处分，并给予1000元的经济处罚。（5）检修运营公司景泰项目部总工程师郑林忠：日常培训任。给予行政警告处分，并给予1000元的经济处罚。（6）检修运营公司景泰项目部副经理李海滨：作为景泰项连带管理责任，给予行政警告处分并给予1000元的经济处罚。（7）检修运营公司景泰项目部副经理张成德和张磊：分管运营专业，对脱硫运行调整不到位，造成净烟道泥浆，负有运行管理不到位责任，分别给予行政警告处分，并给予1000元的经济处罚。（8）检修运营公司景泰项目，对现场重大作业不能履行到位监护，对本次事故负直接管理责任，给予撤职处分，并给予1000元的经济处罚。（9）检修运营公
10、司题较突出，对部门反违章、员工职业卫生健康等重点工作管理不到位，对本次事故负主要管理责任。给予行政降级处分，并给予1000元的经济处罚。（10）检修运营公位责任。给予行政警告处分，并给予1000元的经济处罚。（11）检修运营理不到位责任。给予行政警告处分并分别给予1000元的经济处罚。（12）检修运营公司，并分别给予1000元的经济处罚。（13）检修运营公司人力资源部主任张国芳：作为公司主管人力资源和员工职业卫生健康管理的部门负责人，员工教育培训不到位，员工职业健康体检及管理存在漏洞，对本次事故负管理不到位责任。给予行政警告处分，并给予1000元的经济处罚。4.景泰电厂对相关责任人员的处理决定
11、：（1）运营维护部脱硫点检长郑佐东：负责脱硫设备的检修维护管理，对所辖区域现场管理不到位，对此次事故负管理不到位责任。给予2000元的经济处罚，并通报批评。（2）运营维护部检修副主任杨学玉：负责输煤脱硫化学制水脱硝等辅助设备检修维护工作，对外委项目部管理不到位，对现场作业过程管理不严，对事故发生负有管理责任。给予1500元的经济处罚，并通报批评。（3）运营维护部检修主任李振华：作为本部门安全第一责任人，全面负责输煤脱硫化学制水脱硝等辅助设备检修维护、运行工作，对外委项目部管理不到位，对事故发生负有管理责任。给予1500元的经济处罚，并通报批评。（4）运营维护部安全员马翠芳、安监部主管罗振宁:负
12、有对现场安全监督不到位责任，分别给予各1000元的经济处罚，并通报批评。（5）副总工程师宋永胜：负责全厂设备检修管理工作，负管理不到位的责任。给予800元的经济处罚，并通报批评。（6）副总工程师兼安监部主任高光璠:负现场安全监督不到位的主要责任。给予800元的经济处罚，并通报批评。五、防范措施和要求（一）各分子公司、专业公司和基层企业都要认真反思甘肃检修运营公司“2，要把责任不落实、制度不落实作为最大的安全隐患，强化闭环管理。（二）要树立“违章就是事故”的理念，进一步加强作业过程的风险管控，强化反违章管理，严格“三措一案”、作业指导书的编制、审查，切实落实到现场具体作业中，要把24监护人
13、）要切实履行现场安全管理责任，对于新进入现场的各类人员做好安全交底，加强动态检查，及时发临现场，监督现场作业。（四）严格执行“两票三制”，深入开展现场作业的“三讲一落实”活动，提高全员的安全意识和综合素质，提高员工对作业风险的辨识和防控能力。（五）加强安全教育培训工作，进一步提高员工安全防范能力。特别是针对防范高处坠落、起重伤害、物体打击、触电等事故的安全培训，加强监督，确保正确使用安全防护用具和正确落实安全防护措施。（六）深入开展隐患排查，消除安全隐患。从查人身伤害隐患、设备隐患、环境隐患、管理隐患四个方面，按照“横向到边，纵向到底，不留死角”和边查边改的原则，突出查和治，彻底消除一批共性问题、难点问题、棘手问题，堵塞管理漏洞，坚决杜绝人身伤亡事故的发生。10
