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1、肾内科,PBL护理查房,慢性肾功能衰竭,病例介绍,患者：苏xx、女性、39岁 现病史：患者于1年前查体时发现血压升高，最高达216/128mmHg，血生化示尿素氮、肌酐均升高，尿常规示尿蛋白阳性，尿中泡沫增多未在意，我科诊断为“慢性肾功能衰竭、高血压肾损害”，并住院给予降血压、保肾、纠酸、降血脂、肠道排毒等治疗好转后出院，后门诊复血肌酐渐升高。近1月来，患者述时有头痛、头晕不适。为行血液透析，于2013-11-06行动静脉造瘘手术。 既往史：发现高血压1年，5年前行宫外孕手术 家族史：高血压,2,病例介绍,查体：T 36.5 P 77次/分 R 18次/分 Bp150/100mmHg 中年女性
2、，神志清，精神可，慢性肾病面容，双肺听诊未见异常，心脏检查未见异常，腹部查体未见异常，双下肢不肿。 辅助检查 2013-10-21（本院） 血生化：尿素21.6mmol/L，肌酐661.0umol/L，尿酸597umol/L。 2013-10-21（本院） 尿常规：白细胞+，隐血2+，蛋白3+。 2013-10-22肝功：总蛋白 57g/L 白蛋白 32.4g/L 2013-10-28血红蛋白 120g/L 2013-10-28血生化：无机磷1.76mmol/L， 镁1.13mmol/L， 钾 5.31mmol/L， 钠 134 氯93.7mmol/L， 尿素 24.4mmol/L，肌酐749
3、umol/L， 尿酸 592umol/L,3,病例介绍,泌尿系超声检查：双肾弥漫性病变：右肾大小8.5*3.3cm，皮质厚约1.1cm。左肾大小约8.8*3.9cm，皮质厚约1.0cm。双肾皮质回声增强，集合系统界限不清。,4,拟诊断？,慢性肾功能衰竭 肾衰竭期 高血压性肾衰竭 高血压 3级极高危,5,PBL简单模式六步问答法,（1）什么是 （2）是不是 （3）是什么性质和类型 （4）是什么原因 （5）如何治疗和护理 （6）预后怎样,6,什么是？（定义）,7,什么是？（临床表现）,水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低 钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血 症、高磷血症、代谢性酸中毒
4、。,8,什么是？（临床表现）,1.消化系统 是最早、最常见症状。 （1）厌食（食欲不振常较早出现）。 （2）恶心、呕吐、腹胀。 （3）舌、口腔溃疡。 （4）口腔有氨臭味。 （5）上消化道出血。 2.血液系统 （1）贫血 是尿毒症病人必有的症状。 （2）出血倾向 可表现为皮肤、黏膜出血等 。 （3）白细胞异常 白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。,9,什么是？（临床表现）,3.心血管系统 是肾衰最常见的死因。 （1）高血压 。 （2）心功能衰竭 。 （3）心包炎 。 （4）动脉粥样硬化和血管钙化 。 4.神经、肌肉系统 （1）早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。 （2）
5、晚期 周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。 （3）透析失衡综合征 。,10,什么是？（临床表现）,5肾性骨病 是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、 高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性 甲状旁腺功能亢进；上述多种因素又导致肾性 骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎 （高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病） 、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上 可表现为： （1）可引起自发性骨折。 （2）有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。 6. 呼吸系统 （1）酸中毒时呼吸深而长。 （2）尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。,11,什么是？（临床表现）,7.皮肤症状 皮肤瘙痒、尿素
6、霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。 8.内分泌功能失调 主要表现有： （1）肾脏本身内分泌功能紊乱 如1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素血管紧张素过多； （2）外周内分泌腺功能紊乱 大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高）、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。 9.并发严重感染 易合并感染，以肺部感染多见。感染时发热可无正常人明显。,12,是不是？（鉴别诊断）,肾前性急性肾衰竭 肾后性急性肾衰竭 肾性急性肾衰竭,有效血容量减少
7、 心输出量减少 。 全身血管扩张 肾脏血管收缩 影响肾内血液动力 学改变的药物,（1）输尿管阻塞 （2）膀胱颈阻塞 （3）尿道阻塞狭窄等,（1）肾小管疾病 （2）肾小球疾病 （3）急性间质性肾炎 （4）肾微血管疾病 （5）急性肾大血管疾病 （6）某些慢性肾脏疾病,是慢性肾功能衰竭！,13,是什么性质和类型？（分期）,CRF根据肾脏损害的不同分期,14,是什么性质和类型？（分期）,15,是什么原因？,肾脏的解剖,16,是什么原因？,肾脏的功能,一部动力强大的超自动化机器！,通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质 调节体内水，电解质和酸碱平衡 具有内分泌功能，产生和分解某些激素（
8、肾素、促红素、维生素D3等）,17,是什么原因？,1、肾脏病变：如各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎 、肾结石、多囊肾等。 2、下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。 3、全身性疾病与中毒：如高血压肾动脉硬化症、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。 在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为: 肾小球肾炎(57.4%) 糖尿病肾病(16.4%) 高血压肾损害(10.5%) 囊性肾脏病（3.5%）,高血压肾损害,18,是什么原因？,CRF发病机制 1、健存肾单位学说 2、矫枉失衡学说 3、肾小球高压力、 高灌注和高滤过学说 4、肾小管高代谢学说 5、其他,19
9、,加速慢性肾脏疾病进展的原因,1、对原发病治疗效果不佳： 如高血压、糖尿病控制不好，结石没有排出。 2、对慢性肾脏病临床症状治疗效果不佳： 如持续蛋白尿、血脂高、尿毒症毒素蓄积、代 谢性酸中毒、营养不良等。 3、患者依从性差： 如不定期复诊；随意减药、停药、换药；饮食控制不良（尤其是不限制蛋白质的摄入）,20,加速慢性肾脏疾进展的主要危险因素,高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天 营养不良： 尿毒症毒素聚积 持续蛋白尿 代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高) 血脂高 血压控制不良,21,控制慢性肾脏病进展的主要措施,1、减少尿毒症毒素的蓄积 2、坚持对原发病的治疗：严格控制血压、血糖、血脂 3、严格
10、监控饮食： * 根据肾功能的病变程度，随时调整饮食方案。（由于糖尿病肾病的进展速度更快，饮食治疗更加重要） * 严格限制蛋白的摄入量，实施低蛋白饮食 * 补充足够的能量，保证30-35千卡/天的热量摄入 * 充分补充各种维生素和叶酸 * 控制磷的入量，限制在800mg/天以下 4、避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素：如感染、脱水、大出血、电解质紊乱。 5、定期复诊，严格遵照医嘱用药。,22,如何治疗（主要治疗过程）,治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾功能进一步恶化，促使肾功了解加速疾病进展的因素 控制疾病进展的主要措
11、施 疾病的治疗,23,如何治疗,优质低蛋白饮食 应用必需氨基酸：如开同,纠正水电解质紊乱：纠正代酸、水钠紊乱防治、 高钾血症防治 降压 降血脂 治疗贫血 钙磷调节 防止感染 口服吸附疗法和导泻疗法,血液透析 腹膜透析 肾移植,24,慢性肾功能衰竭非透析患者的饮食原则是什么？什么是低蛋白饮食,慢肾衰患者一般要求低盐优质低蛋白饮食，一般每日限制盐的摄入为2-3g。常见食物当中，动物来源的蛋白质，如鸡蛋（94）、牛奶（82）、肉（81-73）类、植物蛋白质黄豆（66）所含的蛋白质是优质蛋白质，其中以鸡蛋的生物利用度最高 相对于优质蛋白质，有些蛋白质中含的氨基酸种类不齐，比例也不合适，整体利用率很低，
12、如谷类（63-51）、杂豆类、粗粮等就属于劣质蛋白质。,低蛋白饮食：如果是肾功能不全患者，我们应该控制到 0.6 0.8g/天*公斤体重。 通常我们正常人应该摄入 1.2 g/ 天*公斤体重左右。 如果有肾功能损害时，我们把蛋白质的摄入量减量，这就叫低蛋白饮食。,25,高蛋白加速肾脏损害,慢性肾脏疾病造成肾功能受损,导致自体中毒 (尿毒症/代谢性酸中毒),使肾功能损伤更加严重,恶性循环,肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素,毒素在体内蓄积,26,控制高血压常用药,1、血管紧张素受体拮抗（ARB） ：替米沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦 2、血管紧张素转换酶抑（ACEI） ：贝那普利、福辛
13、普利 、培哚普利 、赖诺普利 、依那普利 、卡托普利 3、 钙离子拮抗剂（CCB）：氨氯地平（施慧达 ）、拉西地平 （司乐平 ）、非洛地平、硝苯地平 （拜新同） 4、-受体阻滞剂：普萘洛尔 、美托洛尔（倍他乐克）；、-阻滞剂：卡维地洛 （康达欣） 5、1-受体阻断剂 ：多沙唑嗪 、特拉唑嗪 6、利尿剂 ：呋 噻 米、螺内酯、氢氯噻嗪,27,血液净化,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 免疫吸附,28,什么是血液透析治疗？,血液透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透明膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。血液透析可将患者体内多余水分及代谢废物排出
14、体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡的目的。,血液透析动画血液透析原理动画版.swf,29,血液透析血管通路的种类,永久性血管通路：动静脉内瘘 深静脉长期置管 临时性血管通路：颈内静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺 股静脉静脉穿刺,30,什么是动静脉内瘘？,是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。,理想的动静脉内瘘,能提供足够的血流量（300ml/min），又不至于发生动脉瘤和血栓形成； 位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，无
15、明显副作用，可长期使用且又安全可靠。,31,什么是腹膜透析,腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，使腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断更换，达到清除体内代谢产物、毒性物质以及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。,32,医生经过检查与评估，确定患者适合腹膜透析，即可进行腹透置管术；目前使用的腹透液是一次性 “双联双袋”的连接管路，每次只需更换一袋即可，通常患者在家中每日透析四次，每34小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内1012小时，腹透时患者不需卧床，可
16、自由活动。,怎样做腹膜透析,33,如何护理,现存护理诊断,疼痛：与动静脉造瘘手术有关 营养失调 ：低于机体需要量 与病人食欲减退因素有关 活动无耐力：与尿毒症有关 知识缺乏：血透相关知识缺乏 焦虑：与不了解疾病的预后有关（家属） 有感染的危险：与机体抵抗力降低、及侵入性操作有关 有水、电解质紊乱的危险：与肾衰竭有关,疼痛护理,如何护理,休息与活动：避免劳累及剧烈运动可慢步、打太极拳 优质蛋白饮食,生命体征监测 准确记录记出入量 急性左心衰护理 血透或腹透护理,饮食指导 休息与活动 用药指导 日常保健 动静脉内瘘及深静脉置管指导,36,不同时期肾病饮食管理,水,尿量正常不限,尿量少=前一天尿+500ml,怎么吃蛋白质,怎么吃蛋白质,用简单的蛋白质份数计算法合理摄入蛋白质 (每份含7克蛋白质) 一天蛋白质总量摄取量0.6克/公斤 70公斤：7-1=6份蛋白质=42克 60公斤：6-1=5份蛋白质=35克 50公斤：5-1=4份蛋白质=28克,如：一天需要六份蛋白质,全日蛋白：42g
