药理学 抗心律失常药物

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1、2 抗心律失常药物的分类及其代表药 奎尼丁、利多卡因、胺碘酮及维拉帕米的电生理机制、 临床应用和不良反应 Antiarrhythmic Drugs 3 心律失常的分型 按节律快慢分为： 快速型：早搏、心动过速、颤动、扑动 缓慢型：心动过缓、传导阻滞 按发生部位 ： 室上性：房性、房室结性 室性：室早、室速、室颤 4 心脏的电活动 工作细胞：心房肌、心室细胞 自律细胞：心脏的特殊传导系统 窦房结 房室结或房室交界 房室束或希氏束 浦肯野纤维系统 心脏的特殊传导系统 5 心肌细胞 自律细胞 工作细胞 慢反应自律细胞，窦房结 房室交界区（房室结，结希区）细胞 快反应自律细胞，如浦肯野氏细胞 慢反应非

2、自律细胞：结区细胞 快反应自律细胞：心房肌、心室肌 心肌细胞分类 6 Antiarrhythmic Drugs 正常心律 窦性心律 (频率：60-100次/分) 心律失常 arrhythmia 心动节律 频率异常 7 第一节 心脏的电生理学基础 4相相：Na+-K+ATPase 4相相 0相相： 大量Na+ 内流 2相： Ik K+外流，Ca2+内流 3相： Ik 大量K+外流 1相相：Ito K+短暂外流外流 0 +30 -90 -70 APD 心肌细胞动作电位 8 心肌细胞动作电位与心电图的关系 9 Antiarrhythmic Drugs 快反应细胞慢反应细胞 部位心房、心室肌窦房结、房

3、室结 房室特殊传导系统 0相快Na+内流为主，快慢Ca2+内流，慢 4相Na+内流Ca2+内流 10 有效不应期（ERP） APD 动作电位时程： 0相3相 ERP:复极过程中电位恢复到3相的-50-60mV时， 细胞才对刺激发生可扩布性的兴奋，引起一次AP。从 除极开始到这以前的一段时间即为ERP。 11 Na+通道有：激活态门和失活态门 Na+ 通道存在三种状态： 门关闭但有能力开放状态；开放或激活状态；门关闭且无能力开放状态 12 1.自律性升高 4相自动除极化的速度快 最大舒张电位与阈电位的距离小 TP MDP MDP TP 第二节 心律失常发生的机制 13 K+通道只有一个门控状态：

4、开放或者关闭 14 降低自律性 14 4相相 Na+内流内流 4相相 Ca2+内流内流 K+外流外流 K+外流外流 15 后除极发生时间机制处理 早后除极2、3相Ca2+内流 抑Ca2+内流 迟后除极4相Ca2+内流 抑Ca2+、 Na+内流 Na+短暂内流 后除极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电 位不稳定，易致异常冲动发放：触发活动 2、后除极（after depolarization） 后除极：在0相除极化以后发生的除极，易引起期前兴奋 16 2、后除极（after depolarization） 17 3、折返激动（reentry） 冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象 病理基

5、础： 解剖上的环形通路 某分支发生单向阻滞 邻近心肌细胞的ERP长短不一 18 浦氏纤维正常冲动传导浦氏纤维正常冲动传导、单向阻滞和折返形成单向阻滞和折返形成 19 折返激动 折返激动：可发生在心脏的任何部位 大部分心律失常都可能由于折返激动而引起 单个折返早搏 连续折返心动过速、扑动 多个微型折返颤动 20 1122 药物作用： 传导 单向阻滞打通（少） 传导 单向阻滞变双向阻滞 延长ERP 长而一致 21 22 影响传导性的因素 0相除极化的速度快和幅度大 静息膜电位水平越负 膜电位愈大（静息电位水平负值愈大）， 与阈电位距离愈大，除极振幅愈大 0相上升速度愈快传导速度愈快； 传导快传导快

6、 23 药物的基本作用机制 23 0相 Na+内流0相去极速率传导 3相 K+外流 复极减慢APD ERP MDP 4相 Na+内流4相斜率 自律性 4相 Ca2+内流 4相 K+外流 24 第三节 常用抗心律失常药 分为四类（Vaughan Williams分类 ） I钠通道阻滞药： IA IB IC II- 受体阻断药 III 延长 APD药 (钾通道阻滞药) IV 钙通道阻滞药 1拿(钠)2背()3夹(钾)4盖(钙) 25 I. Sodium Channel Blockers 电生理: 中度抑制Na+内流 阻断K+外流和Ca2+内流 作用部位:心房肌、心室肌、窦房结、 房室结、浦氏纤维、

7、房室旁路 应用:广谱（室上性、室性） IA类共性 26 一、药理作用：适度抑制Na+内流 1、降低自律性 对窦房结影响小(M 受体阻断） 奎尼丁(quinidine)（IA类） 4 4相相，Na+内流内流 4相相，Ca2+内流内流 Vm(mV) -80 Q R S T ：给药前给药前 ：给药后给药后 27 2、减慢传导 3、延长APD与有效不应期 4、抑制收缩性 ： Ca2+内流 奎尼丁（IA类） Vm(mV) -80 Q R S T ：给药前给药前 ：给药后给药后 28 V/s 600 300 -100-75 -50mV 正正 常常 膜反应曲线膜反应曲线 奎奎 尼尼 丁丁 静息膜电位静息膜电

8、位愈大愈大， 与阈电位距离愈大与阈电位距离愈大， 除极振幅除极振幅愈大愈大 0 0相上升速度相上升速度愈快愈快 传导速度传导速度愈快愈快； 29 奎尼丁对心室肌细胞APD，ERP 和心电图的影响 0 相相 3 相相 4 相相 Vm(mV) -80 QRS:宽宽 Q-T:延长延长 ：给药前给药前 ：给药后给药后 Q R S T 30 二、应用 广谱、用于各种心律失常 口服：房早、房扑、房颤、预激综合症合并室上性心 律失常，阵发性室上性心动过速、室早、室速及颤动 或心房扑动经电转复后的维持治疗 肌注及静注已不用 房颤房颤 f ff 房扑房扑 31 三、不良反应 安全范围小，老人、心脏病、肾功不全易

9、出现 致心律失常： 2%8%的人出现长Q-T和Tdp （iv.乳酸钠等提高血pH，促K+入细胞） 低血压：肾上腺素受体阻断 栓塞： 金鸡钠反应：耳鸣，听力下降，精神失常 消化道 久用：血小板减少。 32 尖端扭转性室速-torsades de pointes, Tdp QRSQRS波的尖端围绕基线扭转波的尖端围绕基线扭转，易致易致昏厥昏厥 甚至猝死甚至猝死 33 IB类共性 电生理：轻度抑制Na+内流； 促进K+外流缩短APD 作用部位：心室肌、房室束-浦氏纤维系统 应用：室性 34 利多卡因（ lidocaine ）（IB类） 一、药理作用：轻度抑制Na+内流 1.降低自律性 2.缩短APD

10、，相对延长有效不应期 4 4相相，NaNa+ +内流内流 4 4相相，K K+ +外流外流 K+外流复极快 2相少量Na+内流2相平台期缩短- ERP ERP/ APD比值（相对延长）（折返） 35 3、改善传导 改善传导折返 治疗浓度: 血K+浓度高、血液偏酸性 - 减慢传导 ( 0相Na+) 血K+浓度低、部分除极者 - 加快传导 （ 3相K+外流，超极化 0相Na+内流） 大量高浓度减慢传导 利多卡因（ lidocaine ）（IB类） 36 利多卡因（ lidocaine ）（IB类） 二、应用：（静脉给药） 1、各种原因引起的室性心律失常 2、急性心梗室性心律失常 3、强心苷中毒引起

11、的心律失常 三、不良反应： 1、中枢神经系统： 2、过量时抑制心脏：窦性停搏、血压下降； 3、度传导阻滞禁用此药。 37 其他IB类 苯妥英钠 phenytoin sodium 对强心苷中毒致室性心律失常优于lidocaine。 美西律 mexiletine (慢心律） 38 IC类共性 电生理：重度阻滞Na+通道 作用部位：同IA类 应用：广谱 39 普罗帕酮（Propafenone）（心律平） 药理作用： 降低自律性 减慢传导 延长APD与有效不应期 Ca2+拮抗、受体阻断作用 致心律失常作用，增加死亡率 40 II类 受体阻断药 普萘洛尔 -受体阻断+膜稳定作用 -受体阻断：主要作用于窦

12、房结和房室结 窦房结：减慢舒张期自发除极斜率，自律性 房室结：传导 直接稳定细胞膜（大剂量时） 41 II类 受体阻断药 应用: 1、各种室上性心律失常 (交感神经兴奋、运动、甲亢、嗜铬细胞瘤等) 2、交感神经兴奋引发的室性心律失常 42 III类 - Drugs prolonging APD 胺碘酮（amiodarone）： 药理作用: 抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+ 延长不应期：阻滞钾通道，延迟复极 减慢传导 降低自律性 扩张血管平滑肌 部位：同奎尼丁 APD ERP Block IKr 43 胺碘酮（ amiodarone ） 应用: 广谱抗心律失常 房扑、房颤及室上性心

13、动过速-效果较好 预激综合征（preexcitation syndrome）引起者-效更佳 特点：起效慢，维持久(停药后作用持续4-6周) 不良反应多 不良反应: 角膜褐色微粒沉着、 肺间质纤维化 甲状腺毒性 致心律失常 44 其他III类 索他洛尔 （Sotalol）： 兼具 II 类 和 III类的特点 广谱抗心律失常 多非利特 （dofetilide）： 特异性IKr钾通道阻滞药 用于房颤复律及维持窦律 45 IV类- Calcium channel blockers 阻滞心肌Ca2+通道，抑制Ca2+内流 药理作用：慢反应细胞 降低窦房结自律性 减慢房室结传导 延长不应期 抑制后去极

14、应用：室上性心律失常 维拉帕米，地尔硫卓 46 抗心律失常药对心肌电生理特性的影响抗心律失常药对心肌电生理特性的影响 药药 物物 自律性自律性 有效不应期有效不应期 传导速度传导速度主要作用部位主要作用部位 窦房结窦房结 异位点异位点 普萘洛尔普萘洛尔 延长延长减慢减慢窦房结窦房结、房室结房室结 维拉帕米维拉帕米 延长延长减慢减慢窦房结窦房结、房室结房室结 利多卡因利多卡因 0 延长延长减慢减慢 苯妥英钠苯妥英钠 0 相对延长相对延长一般无影响一般无影响浦氏纤维及室肌浦氏纤维及室肌 奎尼丁奎尼丁 房肌房肌、室肌室肌 及及 浦氏纤维浦氏纤维 胺碘酮胺碘酮0 延长延长减慢减慢 房室结房室结、浦氏纤维浦氏纤维 及室肌及室肌 47 SUMMARY 室上性 IV类 维拉帕米 室性 IB类 利多卡因 室上性和室性 IA类 奎尼丁 IC类 普罗帕酮 III类 胺碘酮 交感兴奋 II类 XX洛尔 48 心律失常紧急处理专家共识 （2013） 血液动力学第一原则。 重视基础心脏病和诱因。 正确处理效益与风险和治疗矛盾。 临床实践应该有所为有所不为 鼓励使用器械治疗