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1、急性胸痛诊治规范,南阳胸科医院 王富玉,概述 急性胸痛诊治现状 关于“胸痛中心” 急性胸痛诊治规范流程 ACS的诊治流程 非ACS的诊治流程 对心脏无创检查的应用建议,(非创伤性)胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。 胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。,概述,以胸痛为首发表现的致命性疾病包括： 急性冠脉综合征（ACS） 急性肺栓塞（PE） 主动脉夹层 张力性气胸 它们都具有发病急，病情变化
2、快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。 其中，ACS发病率高，致死致残率高，是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。,概述,胸痛诊治缺乏规范流程 治疗不足现象严重 许多医生不能将急性胸痛迅速准确甄别，延误了救治时间，甚至造成严重后果。 STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗，其中直接PCI 16.3% D2N时间平均55-61分钟 治疗过度现象普遍存在 近60%的低危ACS患者接受了介入治疗，而2/3的高危病人未接受介入治疗 规范胸痛诊治，简化和优化胸痛的诊治流程很有必要,我国胸痛诊治现状,关于“胸痛中心”,“胸痛中心(CPC)”是为降低AMI的发病率
3、和死亡率提出的概念。 通过多学科合作，包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等相关学科，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。 目的在于提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低或避免心肌梗死的发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，减少误诊和漏诊及过度治疗，改善患者的临床预后。,1981年，全球第一家“胸痛中心”在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，现已发展到5000多家。目前全球多个国家在医院内设立有“胸痛中心”。 与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为胸痛患者提供更快、更准确的评估，并大大减少了医
4、疗费用。 2001年3月，北京同仁医院成立我国第一家“急诊胸痛中心”，近年来“胸痛中心”相继在北京大学人民医院、河南、广东等地成立。 2010年10月，在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国 “胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范中国专家共识,关于“胸痛中心”,急性非创伤性胸痛诊治规范流程,第一步：评估病情和稳定生命体征 第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理 第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS者的进一步筛查,一、评估病情和稳定生命体征,胸痛特征：,一、评估病情和稳定生命体征,如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压100次/分，双
5、肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征 10min内完成第一份ECG及体查（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征） 了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史） 尽快完善血常规、心肌标志物、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查 明确诊断为ACS者，按第二步处理；否则进入第三步,一、评估病情和稳定生命体征,二、明确诊断ACS者的处理,STEMI的诊治 目标是尽可能降低再灌注治疗时间,挽救生命,改善预后 早期再灌注是AMI救治成功的关键,1小时成功再灌注死亡率1.6%,6小时死亡率6% UA/NSTEMI的诊治 关键是早期诊断,准确危险
6、分层,早期识别高危病人,按危险分层给予不同的治疗方案,急性胸痛救治流程,急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）,EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路；嚼服ASP300mg，明确ACS嚼服氯吡格雷300mg,按照STEMI流程处理,是否濒死,急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定,生命体征稳定,症状提示为ACS,ST抬高或 新发LBBB,否,心肺复苏,是,是,否,高级生命支持,是,否,ACS救治流程,非ACS胸痛流程,明确的ACS救治流程,胸痛或心前区不适疑似ACS,呼叫EMS或直接急诊就诊,10分钟完成12导联ECG,心肌
7、标志物检查；监测血压,心率；吸氧,建立静脉通路；嚼服ASP300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mg,ST抬高或新发LBBB,心肌标志物阳性,确诊STEMI,ST下移或T倒置,持续胸痛,肌钙蛋白阳性或血流动力学异常,确诊UA/NSTEMI,收入院,按UA/NSTEMI处理,不能做PCI医院,溶栓,Door to needle30min,能做PCI医院,且D2B90min,直接行PCI,胸痛5分钟或含NTG1片无效,否,是,预计D2B90min,首选能行PCI医院,否则就近选择医院,患者具高危特征*, 胸痛发作3小时后就诊,出血高危者,预计转院90min,具有高危特征*,溶栓后即刻转院PCI,
8、STEMI的高危特征,广泛ST段抬高 新发LBBB 既往MI病史 心功能Killip分级2级 下壁MI伴下列情况之一：LVEF35%；SBP100；前壁ST下移2mm；V4RST抬高1mm 前壁MI且至少2个导联ST抬高2mm,急性STEMI启动PCI路径,患者症状发作呼叫EMS,含服GTN不超过2片,EMS行ECG检查,怀疑STEMI,EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送，建立静脉通路，抽血,急诊室呼叫术者和导管室工作人员,确认，急诊签字,导管室人员到达，在30分钟内准备,将患者直接转运至导管室（转运的患者）,运送病人至导管室,导管室检查/签署知情同意书,有无PCI指征,开始PCI
9、,收入CCU,患者到达急诊科,10分钟内完成ECG,确认是STEMI？,请心内科会诊,路径1,路径2,路径3,是,是,是,是,否,到急诊科,否,否,非ACS胸痛诊治流程,危及生命的胸痛（HR100,BP90/60,晕厥或呼吸困难,全身湿冷),胸痛中心观察6-8小时,高血压,撕裂样痛,血压不对称,心脏超声,主动脉CT或MRI,降压,控制心率,入院,介入或手术,呼吸困难,顽固低氧血症,低血压,右心负荷重,晕厥,心脏超声,肺动脉CT或肺灌注显像,抗凝血,评估溶栓指征,收入院,呼吸困难,一侧肺呼吸音低或消失,胸片示气胸,胸腔闭式引流,收入院,症状体征提示心包填塞,超声心动图示大量心包积液,心包穿剌引流
10、,收入院,带状疱疹;肋间神经炎,胸大肌纤维炎,肋软骨炎,压缩性骨折;胸膜炎,肺炎;胃食管反流,胆囊炎,急性胰腺炎,胃出血穿孔,食管癌;惊恐发作,相关科室会诊,转诊或出院,是,否,三、怀疑ACS的诊治,对就诊时ECG和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后ECG或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛, 或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA/NSTEMI。按照UA/NSTEMI处理。,三、怀疑ACS的诊治,如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近
11、期发生MI或死亡风险为低危或中危。 危险分层可使用“TIMI评分”或“GRACE评分” 如果经检查提示为非ACS,则按非ACS胸痛给予相应处理,怀疑ACS患者的危险评估,怀疑ACS患者的危险评估,2、全球急性冠脉事件注册（GRACE）评分包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高。,怀疑ACS患者的危险评估,“TIMI评分”和“GRACE评分”可用于评价没有确诊ACS患者未来心血管事件危险度： 对高危者收入院治疗 中危者建议行UCG、心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并请心内科医生会诊 低危者，如没有其他引起胸痛的明确
12、病因，可出院后72小内行心脏负荷试验或冠脉CTA检查，并门诊就诊,怀疑ACS患者的救治流程,胸痛（未发现其他引起胸痛的病因），10分钟内完成ECG和心肌标志物检查,ECG和心肌标志物正常，可能ACS,进入胸痛中心,观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短ECG和肌钙蛋白复查时间,没有复发胸痛，重复ECG和肌钙蛋白检查阴性,ACS中危患者出院前、低危患者出院后72小时内行心脏负荷试验或CTA,负荷试验或CTA阴性,出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天,再发胸痛，重新评估,复发缺血性胸痛伴ECG异常，或肌钙蛋白阳性，确诊ACS,负荷试验或CTA阳性,收入院按UA/N
13、STEMI处理,负荷试验高中危,负荷试验低危,对心脏无创检查的应用建议,心肌标志物： 首选肌钙蛋白，凡正常上限第99百分位时提示心肌损伤，注意动态观察 胸部X线： 气胸、胸膜炎的诊断，对肺梗死及主动脉夹层有提示作用 超声心动图： 观察心脏结构、功能及室壁运动,对心脏无创检查的应用建议,无创心脏负荷试验： 指征：未明确ACS低危者胸痛发生8-12小时后，中危者胸痛发生2-3天后 禁忌证：明确的ACS；不明原因胸痛伴血流动力学障碍；有血流动力学障碍的心律失常；严重AS和IHSS；未控制症状的心衰；急性肺栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层,对心脏无创检查的应用建议,多层螺旋CT： 冠脉CTA：
14、 指征为没有明确冠心病史、肾功能正常、伴有下列任一指标者：典型胸痛但ECG正常或不确定ST-T改变或运动试验阴性，不典型胸痛伴心脏负荷试验阳性且低危，CABG或PCI术后患者； 不建议CTA筛查者：肾功能不全、房颤、快速心律失常、造影剂过敏、甲亢、已确诊冠心病 主动脉螺旋CT：用于高度怀疑主动脉夹层者 肺动脉螺旋CT：用于高度怀疑肺栓塞者,对心脏无创检查的应用建议,核素心肌显像： 用于不能明确ACS诊断的患者以及危险分层 核素肺灌注显像： 用于高度怀疑肺栓塞且肺动脉CT阴性患者的诊断,小 结,甄别ACS患者、早期识别其他致命性胸痛疾病，是降低胸痛患者死亡率的一个关键策略。 心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的失败，解决的方法不是发明另一个新的溶栓药物或医疗器械，而是比现有策略更有效的组织方法。 胸痛中心的建立，开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，提高心肌梗死早期救治的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义。,
