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1、飲食障礙,財團法人 為恭紀念醫院 兒童心智科主任 吳四維醫師 .tw 037-685569*336,至少有些是我自己能控制的-我的身體、我的食物、我的體重,一個病人這樣說,前言,臨床上常見的飲食障礙有神經性厭食症(Anorexia nervosa)、神經性暴食症(Bulimia nervosa)、暴食症(binge eating disorder)與肥胖(Obesity)等；Anorexia nervosa-”a nervous loss of appetite”；Bulimia-”ox hunger”。 由於是不常見與不容易懂得行為，不容易與冗長的治療過程，有高合併症與死亡率，常讓沒有經驗的

2、醫師感到卻步，也因此常低估了盛行率。 青少年罹患的飲食障礙常合併有嚴重的併發症，且有些甚至是致命且無法回復的 (ADA, 2001)； 這些併發症包含有生長障礙，青春期的延遲或停滯，骨骼密度的下降，造成青少年有骨質酥鬆，而一些年紀較小的小孩降的更快，因為他們身體的脂肪組織較少(Blinder). 青少年女性的厭食症常抱怨體重過重而減肥，而實際上他們的體重正常(Andersen 2005)，而男性的厭食症實際上卻常是因為他們的體重過重而開始限制飲食(Andersen).,歷史沿革,大約自九世紀時一個叫St. Jerome的組織，以宗教為名要求其女性教徒禁食，結果除了變瘦外，連月經也停了。 169

3、4年 Richard Morton首先發表了一份關於禁食所造成的症狀，包含瘦弱、拒絕增胖、身體形象扭曲、過動、否認生病與預後差；1868年William Gull首先提出Anorexia nervosa的名詞，來描述這些患者的身體形象扭曲、對體重過度關注、控制體重並且導致月經停止、全身無力甚至死亡等症狀。,歷史沿革,1970年代之後這些行為才逐漸受重視，Dally發現厭食症有不同類型，Bruch發現病人會吃大量食物然後再吐出來，Beumont發現厭食症有節食型與嘔吐型兩種。當時 DSM-III定義為bulimia，將暴食、排出與過度關心體型與體重均列進去。 Russel(1979年)首先提出B

4、ulimia nervosa，有陣發性過度飲食、自我引吐與害怕肥怕等症狀，認為是厭食症的一種類型，當時DSM-IIIR才開始採用Bulimia nervosa的名詞。,歷史沿革,Stunkard(1960)發現一些肥胖患者的飲食行為他稱為”night eating syndrome”，在凌晨狂吃，在早晨會有噁心與禁食的情形；其他如”obese binge eaters”，”compulsive overeaters”，”stuffing syndrome”等都會有bulimia但不會有purging，過去在DSMIII被分類為EDNOS( eating disorder not otherwi

5、se specified) Binge eating order 因為沒有合併反向體重減輕的行為，直到DSM-IV才被列為單獨一項診斷，其與nonpurging Bulimia nervosa類似，但是後者仍會有過度運動與節食的情況，一般認為Binge eating disorder與bulimia nervosa為一連續的狀態，與就是患者常會徘徊於這兩種診斷間，但Binge eating disorder確實沒有vomiting的影響。,促發因素,並不太容易指出單一的因素，雖然body image 常是此疾病討論的焦點，且對男性的飲食障礙似乎有預測的作用，依據研究希望更瘦的動力比心理或家庭問

6、題對男女性的飲食障礙更有預測性(Wertheim et al). 多數個案症狀的產生常合併有psychological、physical、 emotional 或 cultural 壓力(ADA, 2001)，心理因素包含有low self esteem、feelings of helplessness and intense dissatisfaction with appearance (APA, 1998)；若有完美主意個性加上容易衝動的特質與固著的認知型態，更容易造成飲食障礙(APA, 2000). 根據Theodore Weltzin的說法，節食有相當的可能會引發飲食障礙，不論是在男

7、女生，有一說法70%的高中男生曾經節食以改善體型(ANRED, 2005)；49%的9歲女生曾經節食過(Maier 2003).,促發因素,研究也發現有很高比例的athletes、models、 dancers或者因為糖尿病而需要節食者罹患有飲食障礙(ADA, 2001)，研究發現女性參與美術性的運動(aesthetic sports)比其他非美術性運動及沒有運動者，對於體重比較關心(Davison, Ernest, Birch1999)；男性參與的運動如jockeys, wrestlers, and runners 也有比較高的機會罹患飲食障礙 (Andersen, 2005)；因此認為若環

8、境需要他們控制飲食與體重者，會增加他們罹患飲食障礙的危險。 美國精神科學會基因也是造成飲食障礙的一項重要因素，特別是他們的一等女性親屬或他們雙胞胎手足也罹患有anorexia or bulimia nervosa時，他們會比一般人容易得到飲食障礙，因此證明了生物的遺傳性 (APA, 2000)，但目前其遺傳性仍不清楚；因此飲障礙應是由基因與環境因素共同造成 (Eating Disorder Recovery Center, 2004).,促發因素,一些研究發現不正常的serotonin 代謝在暴食症中的重要性比厭食症高，因此這兩種疾病有不同的生物特性 (Murphy & Cowan, 2001

9、)；一項英國倫敦的研究有厭食症者其 serotonin receptors的基因異常的機會是一般人的兩倍，也因此對於胃口有很大的影響 (SFWED,2005). 家庭功能與關係的異常也與飲食障礙有很大的關係(APA, 1998)，飲食障礙者有很高的機會比一般人過層層有虐待或創傷的經驗(ADA, 2001). 飲食障礙患者約有20 to 50 percent的個案曾經有被性侵害的經驗，同時他們也容易合併其他的精神疾病，也由於低自尊與沒有價值感，他們常有適應與心理問題(APA, 2000).,神經性厭食症臨床表現與鑑別診斷,對身體形象的感覺異常，體重過輕(低於理想體重的85%)或無法按預期成長，極

10、端怕胖與月經停止至少連續3個月。 會以節食與嘔吐控制體重，過度運動，過度使用瀉劑或減肥藥。 個性上較為固執與完美主義，較多身體抱怨與強迫行為，常合併憂鬱、焦慮與睡眠障礙，常社交退縮、易怒與情緒變化大，憂鬱症病人沒有胃口，但神經性厭食症患者胃口正常且有飢餓感，相當注意食物熱量。 由於患者多會隱藏症狀，所以有體重減少或不明原因的內科疾病的年輕女性，都需將神經性厭食症列為鑑別診斷。 拒絕維持正常的體重，極端害怕體型胖與體重增加即使體重已經過輕。對於身體重量與體型的錯誤感受，並且否認目前體重過低的嚴重性,神經性厭食症臨床表現與鑑別診斷,可能出現胃口下降與體重減輕的心理與身理疾病；心理疾病-大約有50%

11、的患者合併有精神疾病，affective(unipolar and bipolar disorder) and personality(特別是histrionic,borderline, narcissistic) disorder因為其特別執著於body image，且過度依賴其作為衡量自我價值的條件；其他如精神分裂病會有怪異飲食習慣，焦慮症患者會因為焦慮導致胃口下降與體重減輕，但可能因此過度攝食高熱量食物如冰淇淋與巧克力，藥物濫用如安非他命與古柯鹼等會造成體重下降。生理疾病如AIDS、糖尿病、甲狀腺機能亢進、癌症等。,神經性厭食症臨床表現與鑑別診斷,神經性厭食症最主要的內科問題為營養不良與

12、其併發症。 無月經症是神經性厭食症主要的症狀，主要起源於下視丘的功能異常，導致動情激素下降，一般其泌乳激素正常，若是升高需考慮腦下垂體腫瘤的可能；動情激素下降也會導致鈣質流失造成骨質酥鬆。 患者容易有euthyroid sick syndrome，也就是TSH正常，但T3,T4會降低；norepinephrine & serotonin會降低，Growth H and cortisol會升高，可能對dexamethasone suppression test沒有反應。,神經性厭食症臨床表現與鑑別診斷,可能會因為無法濃縮尿液造成尿崩症，體溫控制異常造成體溫過低，血中胡蘿蔔素過高而使皮膚變黃，血中

13、鋅與鎂濃度下降造成體重減輕、無月經、腹脹與憂鬱。 左心室功能下降、心臟輸出力下降、心搏過慢與低血壓等。 由於代謝異常與脫水造成BUN(尿氮素)升高與GFR(腎絲球過濾速度)下降，引發水腫與腎結石等。 肝功能指數升高合併有脂肪肝，血液會有貧血、白血球與血小板降低。 長期禁食導致胃萎縮與排空速度減慢，使患者只要一吃就飽，容易便秘與腹瀉。,神經性厭食症診斷標準(DSM-IV),拒絕維持最低正常體重，體重低於理想體重的85%。 即使體重過輕，仍強烈害怕體重增加。 對自己體重與身材出現錯誤的認知，並且否認體重過輕的嚴重性。 女性連續三個月月經沒來。 分成兩型： 限制型(restricting type)

14、：未出現暴食與催吐、濫用利尿劑與瀉藥。 暴食/清除型(binge-eating/purging type)：經常出現暴食與催吐、濫用利尿劑與瀉藥。,神經性暴食症臨床表現與鑑別診斷,強調暴食的發生無法控制的在短期內吃下大量食物，並且嘗試避免體重增加，食物咀嚼多次才下嚥，避免與其他人一起用餐，會儲藏食物，深夜或獨處時會有暴食的行為，一吃就後悔，又會想辦法吐掉，下一餐又不敢吃，一直處於飢餓狀態，因此終日對食物想念，控制力薄弱時又再出現暴食的循環，體重多在正常範圍。 常因為食物引起親子與家庭衝突，自尊心下降，容易出現衝動式行為如偷竊、自我傷害、離家與藥物濫用等。 合併的精神疾病大約與神經性厭食症類似，

15、一些運動員如舉重、拳擊與柔道等，為使體重符合某一量級，所以可能在短期間內以人為的方式讓體重減輕，雖不符合飲食障礙的疾病，但日後出現神經性暴食症的機會會增加，特別是男性。 內科疾病如感染、甲狀腺機能減低、糖尿病、偏頭痛與癲癇等都會有嘔吐的情形，可能因此影響神經性暴食症的診斷。,神經性暴食症臨床表現與鑑別診斷,最者要的內科問題為電解質失衡與因為嘔吐所造成的傷害。 持續嘔吐結果造成血中鉀、氯離子過低與代謝性鹼中毒，過度使用利尿劑會造成低血鉀與氯的代謝性酸中毒。 嘔吐會造成急性胃擴張與穿孔，食道破裂。 患者常有”chipmunk face”(花栗鼠臉型)因為parotid gland swelling

16、，對患者造成肥臉的不良外觀，常需要時間復原。 牙齒常會腐蝕，血中Amylase濃度會升高，達到60IU/L以上。 也可能會有月經不規則的情形特別是體重較輕者。,神經性暴食症診斷準則(DSM-IV),暴食的行為特徵：在一段時間內(多為二小時)攝取過量的食物(一餐2000-3000kcal)，進食時出現自我失控感，無法停止或控制所吃的食物量直到沒有食物或胃痛為止。 反覆出現不適當的代償行為，以避免體重增加如自我催吐、使用瀉劑與利尿劑，或過度運動、不吃東西。 三個月內，每週至少出現二次暴食與不適當的代償行為。 過份關切身材或體重。 不能符合神經性厭食症。 分成兩型： 清除型(purging)：經常出現催吐，有使用瀉劑、利尿劑 非清除型(nonpurging)：未出現催吐，或使用瀉劑、利尿劑,Binge-eating disorder(BED)臨床表現,陣發性暴食行為但不會有代償行為，吃進比平常身體需要更多的食物量直到無法再吃，與暴食症不一樣的地方在不會有purging 、fasting or excessive exercise 。