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1、外三科质量与安全管理小组工作记录本 目 录第一部分：外三科质量与安全管理小组成员组成第二部分：外三科医疗质量与安全管理小组职责第三部分：大理市第二人民医院医疗质量与安全管理制度第四部分：外三科疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：外三科质量与安全管理小组工作计划第六部分：外三科质量与安全管理小组专题活动记录第一部分 外三科质量与安全管理小组成员组成组 长：张映军成 员：黄永福、杨芳华、胡志勇、李俊国联络员：张映军医 生 基 本 情 况 登 记（外三科）姓名性别年龄学历学位职称从业年限张映军男39A本科主治医师16年杨芳华男41A本科住院医师17年李俊国男34A硕士住院医师12年徐昆云男45A专科
2、主治医师22年护 士 基 本 情 况 登 记（外三科）姓名性别年龄学历学位职称护龄郭慧女39A本科护师8年马赛兰女55A中专主管护师33年沙何姣女19A中专护士1年李峡女32A本科护士9年杨红艳女28A大专护士6年张凤女25A中专护士5年陈敬女27A本科护士2年龚玉馨女22A中专护士3年张小容女21A中专护士2年金秀莲女28A本科护师3年第二部分外三科医疗质量与安全管理小组职责1. 贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2. 对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3. 制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4. 本科室拟开
3、展新技术的审议、申报与日常管理；5. 建立风险预警机制，协调处理医患关系；6. 科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7. 研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；8. 定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 大理市第二人民医院临床医疗质量上报评估表（外三科）类别: 骨科时间：2013年1月31日地点：外三科办公室参加人员签名全科医生讨论内容： 根据1月份门诊创伤病人统计有部分感染1%，对此，我科进行了讨论。综合讨论结果有以下结果：1.患者创面污染
4、严重。2.来医院前就存在感染。3.清创不彻底。4.术中无菌操作不严格。5.手术室条件相对欠佳。存在问题：1.没有及时送细菌培养和做药敏试验2. 无菌操作培训力度不够2. 手术室条件相对欠佳。改进及责任人改进：1.加强分泌物送检率。2.加强无菌操作培训力度及清创的培训3.改善小手术室的条件：将有限的小手术室分隔成两间，内间行严格消毒，不允许随意进出。手术结束后立即打扫，消毒。3.外间实行换药与内间严格分离。 责任人：张映军注：本表一式两份，一份交医务科，一份留科室。大理市第二人民医院临床医疗质量上报评估表（外三科）类别: 骨科时间：2013年2月28日地点：外三科办公室参加人员签名全科医生讨论内
5、容： 病历存在问题本月重点查看病历，发现部分病历出现张冠李戴、缺少三级医师查房。首次及大病没有及时完成。化验单在病程记录中没有体现。纠其原因进行了讨论、结果如下：1.主管医师没有真实采集病史，存在复制、张贴现象。2.缺乏责任心，没有及时查看化验单结果。3.部分医生有惰性。存在问题：1. 没有真实采集病史。 2. 病历存在复制、张贴现象。3. 缺乏责任心，部分医生有惰性。改进及责任人改进：1.加强一、二级质控的监测力度。2.加强对病历书写的培训。3.要时给予经济处罚。 责任人：张映军 注：本表一式两份，一份交医务科，一份留科室。大理市第二人民医院临床医疗质量上报评估表（外三科）类别: 骨科时间：
6、2013年4月30日地点：外三科办公室参加人员签名全科医生讨论内容： 门诊清创后入院病人记录问题本月重点查看病人，发现部分门诊清创后入院病人中缺乏相关门诊手术方面的记录。纠其原因进行了讨论、结果如下：1.门诊手术和住院手术情况没有分清楚，不知道如何书写。2.病程记录中没有相关手术提及。存在问题：1.门诊手术和住院手术情况没有分清楚，不知道如何书写。2.病程记录中没有相关手术提及。改进及责任人改进：1.门诊清创后入院病人，要在临时医嘱上标明xx患者在门诊行xx手术。2.对相对较重病历要补写相关术前准备及手术记录。 责任人：张映军 注：本表一式两份，一份交医务科，一份留科室。大理市第二人民医院临床
7、医疗质量上报评估表（外三科）类别: 骨科时间：2013年5月31日地点：外三科办公室参加人员签名全科医生讨论内容： 病历存在问题本月重点查看病历，发现部分病历出现张冠李戴。导致医保中心发现同一病人出现不同致病因素，给医院带来了不良影响。出现原因：主管医生没及时完成病历，行了复制、张贴。导致值班医生给患者打病历时出现错误。存在问题：1. 没有真实采集病史。 2. 病历存在复制、张贴现象。3. 缺乏责任心，部分医生有惰性。改进及责任人改进：1.不允许复制、张贴。2.首次及病理必须及时完成3.加强一、二级质控的监测力度。2.加强对病历书写的培训。3.要时给予经济处罚。 责任人：张映军 注：本表一式两
8、份，一份交医务科，一份留科室。 大理市第二人民医院临床医疗质量上报评估表（外三科）类别: 骨科时间：2013年6月30日地点：外三科办公室参加人员签名全科医生讨论内容： 病历存在问题本月重点查看病历，发现部分病历首页填写出现许多问题，主要诊断及次要诊断不清，有些项目，使用无或“-”搞不清。主要原因：医院行病历首页培训时没有很好学习。存在问题：1. 诊断及次要诊断不清。2. 有些项目，使用无或“-”搞不清。改进及责任人改进：1.加强一、二级质控的监测力度。2.加强对病书首页填写的培训。3.要时给予经济处罚。 责任人：张映军 注：本表一式两份，一份交医务科，一份留科室。 大理市第二人民医院临床医疗
9、质量上报评估表（外三科）类别: 骨科时间：2013年8月31日地点：外三科办公室参加人员签名全科医生讨论内容： 病历沟通存在问题本月查病历我科多份病历无沟通记录。出现原因：1.我院以前无实施沟通记录。2.科室通知后医生未引起重视。存在问题：多份病历无沟通记录。改进及责任人改进：1.加强医患沟通使用的培训。2.加强一、二级质控的监测力度。3.必要时给予经济处罚。 责任人：张映军 注：本表一式两份，一份交医务科，一份留科室。 大理市第二人民医院临床医疗质量上报评估表（外三科）类别: 骨科时间：2013年10月25日地点：外三科办公室参加人员签名全科医生讨论内容：病程记录医生没有职称本月查病历我科病历中均无医生职称。出现原因：1.我院以前无实施职称签字。2.科室讨论后医生未引起重视。存在问题：病程记录医生没有职称。改进及责任人改进：1.加强病历培训。2.加强一、二级质控的监测力度。3.必要时给予经济处罚。 责任人：张映军 注：本表一式两份，一份交医务科，一份留科室。
