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1、自评报告第一章、医院功能任务第一节、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求医院按照卫生行政部门设置的“二级综合医院基本标准”开展医疗服务，医院保持适度规模发展。医院设立单独的重症医学科，承担了县内及周边地区的急危重症和疑难疾病的诊疗任务。重症医学科床位占全院总床位的3%，单独设置急诊科、预防保健科、康复科，医技部门可以为急诊患者提供24小时诊疗服务。医院所有诊疗科目均符合卫生行政部门规定的二级医院设置标准并获得执业许可登记，一二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合上级卫生行政部门设定的标准，有卫生行政部门批准的临床重点科室2个。医技科室人员、设施、技术等符合上
2、级卫生行政部门标准。主要问题：由于工程技术专业人员缺乏，我院目前还没有此类专业技术人员。第二节、科学规范的内部管理机制医院发展一直坚持公益性，始终将维护人民群众健康权益作为发展中心，积极参加各级卫生行政部门指定的公益项目。我院未设特需门诊，无特需病床。医院评选出临床住院医师培训师资，按照培训要求完成住院医师培训各项工作，定期总结评估并征求住院医师意见，力求持续改进。医院制订了围场满族蒙古族自治县医院临床路径工作实施方案，我院为提高工作效率、降低平均住院日等采取多次系统调研，采取大量切实可行措施降低等候时间和住院时间，取得明显成效。医院按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集规范医师处方
3、行为。主要问题：仍需进一步采取措施保障基本药物优先合理使用。第三节、承担政府指令性任务医院将对口支援纳入院长目标责任制及医院年度计划中，由医务科专人负责方案实施，针对受援医院的需求制定扶持计划并组织实施。医院按照中华人民共和国传染病防治法和突发公开卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 设立院前急救与院内急救绿色通道，有连贯的服务流程。复合伤，多发伤等疑难病例设立多部门多科室协调机制，确保患者及时得到抢救。医院针对本地区人群健康状况开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性社会活动，接受各级行政部门指令，开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处均设有醒目统一的禁烟标志，
4、基本达到无烟医院标准。医院在国家医疗保险制度，新型农村合作医疗制度框架内建立和实施双向转诊制度和服务流程。定期和转诊单位沟通，共同改进双向转诊工作。 根据统计法与卫生行政部门规定向卫生行政部门报送各类数据，信息真实可靠。在近三年内未发生任何信息错误或者虚报瞒报数据现象。主要问题：职能部门对对口支援工作有待进一步加强第四节、应急管理遵守国家的法律法规，严格执行中华人民共和国突发事件应对法突发公共卫生事件应急条例国家卫生应急队伍管理办法（试行）以及河北省突发公共卫生事件应急预案河北省突发公共卫生事件医疗卫生救援应急预案，并结合医院工作实际，制定围场县医院紧急医学救援类卫生应急队伍管理办法，成立了院
5、长为组长各临床及职能部门负责人为组员的指挥组，成立了紧急医学救援类卫生应急队。下设四个工作组分别负责医疗、护理、信息、感染管理、协调督导及后勤保障等方应急领导小组办公室设在医务科。制定并不断完善各种应急预案如围场县医院医疗应急预案护理部风险预案与处理流程后勤职责与制度及安全应急预案汇编等。医院制定了突发公共卫生事件应急培训制度，应急培训项目列入医院继续教育项目，可以授予院内继续教育学分。总务科制定了关于医院停电事件的应急预案， 第五节、临床医学教育及科研及成果推广（一）我院为二级综合甲等医院，医务科负责住院医师规范化培训工作，每月初对住院医师及转科人员进行培训，月末进行考核总结 。近三年参加临
6、床住院医师规范化培训人数共计2772人。（二）我院95%以上实现了市继续医学教育要求，医务科负责院内职工进修学习，负责院内继续医学教育学分的管理，将继续医学教育与专业技术职务晋升挂钩。 （三）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。每年接纳进修人员进百余人次，统筹安排进修生，确保进修医师的质量。（四）成立对口支援工作领导小组，每年应受援医院要求分别派数个专科的医生进行支援，共同研究制定了支援方案。主要问题：院内职工的各类继续教育学分的统计尚未形成一个完善的系统。第二章、医院服务第一节、预约诊疗服务2014年7月份起我院实施现场预约和电话预约两种形式的预约诊疗服务，对门诊和
7、出院复诊患者实行中长期预约，对所有专家门诊和普通门诊提供预约服务,并专设预约电话和专门预约窗口。有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。医院成立门诊部负责统一协调管理预约挂号工作。在院领导的领导与支持下，门诊部于2014年7月形成预约挂号制度，对预约挂号工作人员的行为进行了规范。对爽号、退号也做出了相应规范。主要问题：出院病人复诊预约有待进一步完善。第二节、门诊流程管理优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，有急危重症患者优先处置的制度与程序。为满足患者需求，开展了专家门诊及普通门诊预约服务。门诊大厅设置简易门诊，简化就医流程。以“三好一满意”活
8、动为目标，提升自身的服务理念，加强医患沟通，主动为患者提供优质服务。完善一站式服务中心建设，方便患者就医。公开竞聘了院长代表，及时为患者解决投诉、纠纷、不满意的问题等等。为患者就诊提供便利，同时开展了窗口及门诊科室患者满意度调查，大大提高了门诊服务质量。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提前一周安排下一周门诊专家出诊，对紧急停诊的专家，需向门诊部报告，门诊部负责停诊并出紧急公示。如有预约挂号挂出，专人负责处理后续事宜。根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合，合理分流病人。制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，医院门诊实行一周七天工作制。制订了门诊部突发
9、事件应急预案、门诊医疗突发事件应急处理规定，及时协调突发事件保障发生紧急情况时，能够从容处置。便于门诊部工作制度化、规范化。第三节、急诊绿色通道管理急诊科医疗区按区域功能分级分区，每区标识清晰、功能明确，责任到人，每区分管护士职责明确。有“急救绿色通道”管理制度，急诊病人实施分诊分级分区就诊，严格保证危急病人优先就诊，保证特殊人群、特殊病种、群体性病人及时救治。加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。医院建立首诊负责制度，接诊医师为首诊医师，首诊医师及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。医院建立抢救病人绿色通道管理制度，接诊医师可根据病情启动“绿色通道
10、”，为病人提供更有效快捷的医疗服务。建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭高危妊娠孕产妇、高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与规范。科内对急救流程和职责制度有培训学习及考核记录并进行效果分析改进。实施急诊抢救登记，定期总结、分析、反馈及持续改进。根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。医院应急管理组织健全。根据突发事件的不同类型合理调配人力资源，保证抢救工作的顺利完成。主要问题：急诊急救水平还需不断加强第四节、住院、转诊、转科服务流程管理完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。医院建立患者入院、出院、转科/转院制度医务科
11、对患者入院评估、转科等工作定期进行检查、督导。为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与流程。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。急诊科对入院患者有经过培训的专职人员护送，有严格转科交接制度，并在“交接记录本”上双方签字。加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。转院患者做好相关专科指示健康指导，并与转往医院做好交接制度，协助转运。加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。主要问题：出院患者健康教育和随访还需进一步加强第五节、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务
12、收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。成立了围场县医院医保（新农合）医疗领导小组，有专人负责基本医疗保障管理工作，制定了基本医疗保障管理制度，人员职责，相关人员熟悉并遵守各项制度，提供快捷的基本医疗保障预付服务。对医务人员进行了医保、新农合相关知识培训，职能部门对医保、新农合患者医保服务工作进行了督导检查和总结反馈。（二）、公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目，在大厅、走廊公开公示了医疗价格收费标准、基本医疗保障支付项目。对住院患者实行费用“一日清单”制度，出院时提供总费用清单。医保办、新农合窗口为患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。要求临床科室严格执行医保制度和政策，在
13、尊重医疗原则的前提下，向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。职能部门对医保、新农合患者医保服务工作进行了督导检查和总结反馈。（三）、保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。（四）、要求各级医务人员严格执行相关制度和规定，坚持依法行医，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。医保办对保障参保患者知情同意权利工作进行督导检查和总结反馈。因病情需要使用超出目录的自费药物，及实施特殊诊疗项目、特殊服务设施、应当告知病人或家属，并经其签字同意。存在问题：先诊疗后结算做不到。第六节、患者的合法权益医院建立患者知情同意告知制度。患者知情同意是患
14、者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下，有选择、接受、拒绝的权利。对医护人员进行知情同意和告知方面的培训。我院未开展实验性临床医疗（临床人体试验）。医院建立新业务、新技术管理制度，保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。医院建立保护患者隐私制度，来完善保障患者合法权益、保护患者隐私，尊重患者民族习惯和宗教信仰。切实保障患者权益，。制定了医患沟通制度，严格落实患者授权委托。同时，举行各种形式的教育及培训活动，让所有医院职工了解执行上述各种规定，医务处等职能部门对上述制度的落实进行定期检查，及时整改出现的问题，以不断改进。第七节、投诉管
15、理围场满族蒙古族自治县医院有院领导接待室，并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话；院长代表和医患关系办公室专职接待医疗纠纷投诉；实行“首诉负责制”，接待的部门配有完善的录音录像设备。医患关系办公室制定医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷；有法律顾问、律师提供相关法律支持；相关人员熟悉流程并履行相应职责；职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；有持续改进有成效记录。建立健全投诉档案，书面、音像档案资料；定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。建立患者及员工投诉渠道，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合；医院每年不定期对全员工进行纠纷防范及处理的专门培训，提高全员医护人员的质量及安全意识，促进医疗质量及安全持续改进。 第八节、就诊环境管理在门诊大厅设立一站式服务中心，为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。门诊建立了门诊导医、导诊人员工作职责文件来规范工作。医院在门诊一楼大厅设立咨询服务台，由院长代表常年工作，有导医负责分诊和答复患者咨询任务，导诊主动引领，热情服务。在医院各交通要道设立医院楼栋指引标示标牌。大厅一站式服务中心设有残疾人辅助用轮椅设备，竭诚为患者提供各种便民措
