肿瘤科：恶性淋巴瘤的放射治疗

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1、恶性淋巴瘤放射治疗,概念 原发于淋巴结和淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤,来源于B淋巴细胞，T淋巴细胞或自然杀伤细胞的非正常性、克隆性增殖。分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。,淋巴瘤 （ Lymphoma ）,概念,总发病率： 男性：1.39/10万 女性：0.84/10万 城市高于农村,以2040岁多见 NHL(89%-92%)多于HL(8%-11%),流 行 病 学,HL,NHL,弥漫大B型 滤泡型 其它,流行病学,分类,霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）：8%-11% 非霍奇金淋巴瘤（non- Hodgkin lymphoma，NHL）：89%-92%,T

2、homas Hodgkin (1798-1866),霍奇金淋巴瘤 （Hodgkin lymphoma，HL）,多形性，炎症浸润性背景上找到R-S细胞（巨大双核和多核细胞，核仁巨大而明显）为特征，可伴毛细血管增生和不同程度纤维化。,病理,病理分型,一、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）：无经典RS，5%。 二、经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）：经典RS，95%。 1混合细胞型(MCHL) 2结节硬化型(NSHL) 3富于淋巴细胞型(LRCHL) 4淋巴细胞消减型(LDHL),* 几乎所有的HL细胞均来源于B细胞，仅少数来源于T细胞。,临床表现,无痛性淋巴结肿大（常见首发症状）： 60%-

3、80%是无痛性颈淋巴结或锁骨上淋巴结肿大，其次是腋下淋巴结肿大;肿大的淋巴结活动或粘连，融合成块，触诊软骨样感觉。 2. 全身症状： 发热, 盗汗，瘙痒，及消瘦等全身症状较少见，约20%。,3. 脏器侵犯症状和淋巴结局部压迫症状： 结外受侵少见。脾脏侵犯机理不明，但脾侵犯可能增加疾病播散机会，可出现肝或骨髓侵犯。韦氏环、上呼吸消化道，中枢神经系统、皮肤侵犯少见。 4.其它： 带状疱疹，饮酒后淋巴结疼痛。,临床表现,诊断,病史：B组症状，其他症状。 体格检查：淋巴结、韦氏环、肝脾等。 病理学检查：淋巴结活检、穿刺、免疫组化。 实验室检查：血常规、肝肾功能、血沉。 影像学检查：胸正侧位片、颈胸腹盆

4、CT、PET-CT。 其他:骨穿、骨髓活检（膈下病变、B组症状）、剖腹探查,临床分期,Ann Arbor分期将全身淋巴结区域进行了定义,临床分期,I期 单个淋巴结区域（I），或单个结外器官（IE） 受侵犯。,Ann Arbor分期,II期 横膈同侧的两组或多组淋巴结区受累（II），或 局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵，伴或 不伴横膈同侧其它淋巴结区域受侵犯。（IIE）,III期 横膈两侧淋巴结区受累（III），可伴有相关 性局灶结外器官（IIIE），或脾受侵犯 （IIIS)或二者皆有III(E+S）。 IV期 一个或多个淋巴结外器官的弥漫性受累，伴 或不伴相关淋巴结受累；或孤立性结外器官

5、受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大。如 肝或骨髓受累，即使局限也是IV期。,临床分期,全身症状分组：无以下症状者为A组，有以下症状者为B组。,1.不明原因发热高于38摄氏度； 2.盗汗； 3.半年内体重下降10%以上。,临床分期,治疗原则,早期（）HL的治疗原则主要决定于患者的预后因素（淋巴结受累部位数；年龄；大肿块；大纵膈；B症状；血沉）；根据预后因素分为预后好和预后不好早期HL。,预后好早期HL： 年龄50岁； 非大纵膈； 无B症状且ESR50或 有B症状但ESR30； 病变部位局限于1-3个部位,预后不良早期HL（具有以 下任何一因素） 年龄50岁； 大纵膈； 无B症状但ESR50或 有

6、B症状且ESR30； 4个部位受累；,*大纵膈：纵隔肿块直径T5-T6胸廓内径的1/3,治疗原则,治疗原则,早期（期）HL的治疗原则：化疗+受累野照射的综合治疗为标准治疗。,晚期（期）HL的治疗原则：化疗为主+放疗为辅。,*放疗在晚期HL的作用： 化疗后完全缓解后辅助性放疗； 化疗部分缓解后的放疗。,标准治疗原则,治疗原则,霍奇金淋巴瘤的化疗,ABVD（阿霉素+博来霉素+长春花碱+氮烯米胺）:首选。 MOPP（氮芥+长春新碱+甲基苄肼+强的松）,化疗,化疗,霍奇金淋巴瘤的放疗,放射治疗范围： 扩大野(EFRT)：受侵的淋巴区域和相邻未受侵的淋巴区域 受累野（IFRT）：仅包括临床上肿瘤受侵部位

7、的整个淋巴结区域，不包括相邻的未受侵的淋巴区域 受累淋巴结照射(INRT) 受累部位照射(ISRT),扩大野,全淋巴照射： 斗篷野+倒Y野（锄形野+盆腔野）,放射治疗,次全淋巴结照射： 斗篷野+锄形野,A 斗篷野 B 锄形野 C 盆腔野 B+C 倒“Y”字野,放射治疗,扩大野,放射治疗,斗篷野： 包括颈部、锁骨下、腋窝、纵膈、肺门淋巴结,扩大野,锄形野： 包括腹主动脉旁淋巴结和脾脏,放射治疗,扩大野,盆腔野： 双侧髂血管周围和腹股沟淋巴结,放射治疗,扩大野,受累野,放射治疗,治疗肿瘤受侵部位的整个淋巴结区域 主要受累野区域:单侧颈部、 纵隔和肺门、 腋窝（包括锁骨上下淋巴结）、 脾、 腹主动脉

8、旁和腹股沟淋巴结。,腋 窝 野,上界: 颈6上缘 下界: 肩岬尖下缘或 最低腋窝淋巴 结 下缘下2 cm 内界: 体中线同侧旁开1cm 外界: 肱骨头内缘,侵犯部位：腋窝 靶区：腋窝和同侧锁骨上区和下区,放射治疗,腹主动脉旁野,上界: T11上缘 下界: L4 下缘 外界: 体中线左右各旁开 4-5cm,侵犯部位：腹主动脉旁淋巴结 靶区：腹主动脉旁,放射治疗,腹股沟野,上界:体中线耻骨联合上缘上3cm至髋臼外缘连线。 下界:股骨小转子下5 cm 内界：闭孔中线，耻骨联合上缘上3 cm 外界:股骨大转子垂直向下,侵犯部位：一侧腹股沟/股三角淋巴结 靶区：一侧腹股沟、股三角和部分盆腔旁,放射治疗,

9、单侧盆腔野,上界: L4下缘，中线向同 侧旁开4-5cm 外界: 股骨大转子垂直向下 下界: 股骨小转子下5 cm 内界: 体中线至耻骨联合上 缘上2 cm ，沿闭孔中线下 行,侵犯部位：盆腔、腹股沟淋巴结 靶区：一侧腹股沟、股三角和部分盆腔旁,放射治疗,双侧盆腔野,上界: L4下缘， 中线左右各旁开4 cm 外界: 股骨大转子垂直向下 下界: 股骨小转子下5 cm 内界: 闭孔中线， 耻骨联合上缘上2 cm,侵犯部位：双盆腔和腹股沟淋巴结 靶区：盆腔和双腹股沟,放射治疗,HD的近代放疗技术,INRT（受累淋巴结照射 ） ISRT（受累部位照射 ） 放疗剂量降低 45-50 Gy30Gy 降低

10、了长期毒副作用,放射治疗,EFRT: 1989-1995 IFRT: 1996-2000 受侵淋巴区域: 化疗前受侵淋巴结和相邻区域 INRT: 2001-2008化疗前受侵淋巴结5 cm,Campbell BA, et al. JCO, 26:5170-5174, 2008,放射治疗,ISRT,Specht L, et al. IJROBP, 89:854-62, 2014,Specht L, et al. IJROBP, 89:854-62, 2014,非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin lymphoma，HL）,NHL : 淋巴结构紊乱，以形态均一、中等分化的淋巴瘤细胞增生为主。,

11、病理,病理分型,WHO对非霍奇金淋巴瘤的分类 B细胞肿瘤 T细胞肿瘤,病理分型,B细胞肿瘤,前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母细胞白血病） 成熟(外周) B细胞肿瘤 慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 前B淋巴细胞白血病 淋浆细胞淋巴瘤 脾边缘区B细胞淋巴瘤（绒毛状淋巴细胞） 毛细胞白血病 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤 结外边缘区B 细胞淋巴瘤MALT型 淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤（单核细胞样B 细胞） 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤 -纵隔大B细胞淋巴瘤 -原发鞘膜积液淋巴瘤 Burkitts淋巴瘤/ Burkitt细胞白血病,病理分型,T细胞和NK细

12、胞肿瘤,前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（急性前T淋巴母细胞性白血病） 成熟(外周)T细胞肿瘤 前T淋巴细胞白血病 T颗粒淋巴细胞白血病 侵袭性NK细胞白血病 成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV+) 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠病型T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病/Sezary综合征 间变大细胞淋巴瘤，T/裸细胞，原发皮肤型 外周T细胞淋巴瘤,无其他特征 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤 间变大细胞性淋巴瘤，T/裸细胞，原发全身型,以病理类型为基础的临床类型（NHL）,病理分型,惰性NHL,小淋巴细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞样淋巴瘤 边缘带淋巴瘤 滤泡性淋

13、巴瘤 蕈样霉菌病 成人T-细胞淋巴细胞白血病/淋巴瘤,病理分型,侵袭性NHL,套细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤（III级） 弥漫性大B细胞淋巴瘤 浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤 原发纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤 血管免疫母细胞性淋巴瘤 NK/T细胞淋巴瘤 肠道T细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样淋巴瘤,病理分型,高度侵袭性NHL,淋巴母细胞性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤,病理分型,临床表现,无痛性进行性淋巴结肿大或局部包块是淋巴瘤共同临床表现，NHL具有以下特点： 1.全身性：可发生在身体任何部位，其中淋巴结,扁桃体，脾，骨髓最易受累及，常伴全身症状。 2.多样性：组织器官不同，受

14、压迫或浸润的范围和程度不同，症状不同。 3.随年龄增长发病率上升；男女；一般发展迅速（除惰性淋巴瘤外）,4.对器官的压迫和浸润多，常以高热或各器官、系统症状为主要表现： 咽淋巴环病变：吞咽困难，鼻塞，鼻出血，颌下淋巴结肿大。 肺门纵隔受累：肺浸润，胸腔积液。 胃肠道受累：回肠为多，其次是胃。 腹膜后淋巴结肿大：压迫输尿管，肾盂积水。,临床表现,肾损害：肾肿大，高血压，肾功能不全，肾病综合征。 中枢神经系统病变：累及脑膜，脊髓。 骨骼损害：胸椎，腰椎最常见。 骨髓受累：淋巴瘤白血病。 皮肤受累：肿块，皮下结节，浸润性斑块，溃疡。,临床表现,临床表现,诊断,病史：临床表现。 体格检查：淋巴结、韦氏

15、环、肝脾、骨骼等。 病理学检查：选取较大的淋巴结，完整取出，避免挤压，组织学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学。 实验室检查：血常规，骨穿，骨髓活检，血沉，LDH，肝肾功能。 影像学检查：浅表淋巴结B超、颈胸腹盆CT、PET-CT。 其他:剖腹探查,临床分期,同霍奇金淋巴瘤,治疗原则,以化疗为主的化放疗结合的综合治疗,NHL治疗方法,化学治疗(chemotherapy) 放射治疗(radiotherapy) 造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation) 免疫治疗(immunotherapy) 手术治疗(surgery),治疗方法,一、化疗为主，

16、必要时补充局部放疗,治疗方法,（一）惰性淋巴瘤,治疗方法,I、II期：放疗或化疗后存活可达10年，部分患者自发肿 瘤消退，主张观察和等待的姑息治疗原则。 如有病情进展，可口服单药：苯丁酸氮芥或环 磷酰胺。,III、IV期：COP方案（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）或 CHOP方案（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松+表柔比星） 进展不能控制者可试用FC（氟达拉滨、环磷酰胺）,治疗方法,（二）侵袭性淋巴瘤,化疗：不论分期以化疗为主；CHOP、R-CHOP。 放疗：部位化疗残留肿块、局部巨大肿块、中枢神经系统累及。 剂量局部放疗扩大野（25Gy）,治疗方法,强化联合化疗+中枢神经系统预防,（三）高度恶性淋巴瘤,化疗：进展迅速，应采用强烈的化疗方案治疗。 Burkitt 淋巴瘤：大剂量环磷酰胺。 已转化白血病：VDLP。,治疗方法,疑 问？,一些血液肿瘤学专家认为淋巴瘤是全身性疾病，只能被全身治疗治愈或者只能接受全身治疗. 正确还是不正确? 正确某些情况下 错误大部分情况下 为什么?,放射治疗,