《人类对脑卒中的认识和诊疗发展历程(上)--刘卫东》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人类对脑卒中的认识和诊疗发展历程(上)--刘卫东（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、刘卫东 2018.9.3,人类对脑卒中的认识和诊疗发展历程,目录,一、卒中的早期思想和治疗方法 二、颈动脉与卒中的认识及手术的兴起 三、抗凝溶栓时代 四、取栓时代的到来 五、FAST的故事,（内容参考卒中轶事整理）,一、卒中的早期思想和治疗方法,古希腊人对卒中的早期认识是 “病人与外界联系中断，但是基本生命仍在持续。 一开始古希腊人感觉 “卒中病人像是在沉睡中，对外界失去感应，虽然有心跳和呼吸，但是视听嗅触味的功能都消失了”。 虽然古人对卒中 “沉睡” 现象缺乏理解，但当时的临床观察和哲学推论已经形成了古希腊的卒中思想，产生了相应的卒中治疗方法。,二十世纪之前的卒中思想主要分为两个方面：,一是
2、古希腊的希波克拉底和古罗马的 Claudius Galen 所提出和推崇的 “四行学说”，这是贯穿整个医学历史的疾病哲学思想，也是早期卒中的指导思想。 二是欧洲人综合 “四行学说” 之后提出的几个附属理论，包括 “超自然理论” ，“卒中习性理论” 和 “过度放纵理论” 。,“四行学说”理论,古希腊学者 “希波克拉底 Hippocrates（460-370BC）” 的 “四行学说” 用四种体液的盈亏来解释健康与疾病，包括黑胆汁，黄胆汁，痰和血/气，相对应土，气，火和水四种元素。 后人又把四行与人体器官联系在一起：分别代表脑，肺，脾和胆囊。,“四行学说”理论,其中血中有 “生命元气 - Spiri
3、t” 和 “生命活力 - Vitality”，卒中是因为血液淤积或血流停滞，导致失去生命元气的感觉运动功能障碍。 古罗马的 Claudius Galen（129-216）继承了希波克拉底的衣钵，他认为卒中是脑中的生命元气受阻，不能向四肢流畅来指挥感觉运动功能。 Galen 相信血是 “四行学说” 中最重要的元素。,“四行学说”理论,直到瑞士的 Johann Wepfer（1620-1695）发现卒中是脑出血时，Wepfer 仍然认为卒中是四肢向脑的通路受阻，血中的 “动物元气 - Animal Spirit” 无法入脑所致,2000多年来卒中的理论是 “四行学说” 和元气阻塞理念的结合。,“放
4、血疗法”,如果卒中是因为上述四种液体不平衡，血气阻滞，脑血过多，元气不能上流入脑而致，治疗则是争取四行平衡而达到自愈。 因为卒中是脑中血液过多或血液的流动受“痰” 所阻，而血又是 “四行学说” 中最重要因素，放血则成为最佳治疗选择，因为 “放血疗法 - Bloodletting” 应该可以开通阻滞，减少血容量。 放血疗法是依靠放血来预防和治疗疾病。,“放血疗法”,希波克拉底认为女人的月经维持女性体液平衡，是健康的核心，因此女人得外伤，卒中和痛风的机会少。现在听起来荒唐，但出自伟人之口，就成了真理。古希腊的 Galen 是希波克拉底的追随者，现在叫粉丝，则大力推动放血疗法。,最早的放血疗法记录是
5、在公元前1000年的古埃及发现的，后来传入古希腊和罗马帝国，印度以及阿拉伯和欧亚大陆。 有意思的是放血疗法 的理论依据之一是女人的月经。,“放血疗法”,创立在1820年的英国著名医学杂志 “柳叶刀 - Lancet”，其实就是当时专门用来放血的刀。 在18-19世纪的欧洲，很多人每年春秋两季都主动去理发店排队放血，认为有益健康。 在1840年一位英国医生因为没有给肺炎病人放血而被告上法庭，作为医疗事故受到惩罚。在德国有医生因为没给病人放血而被痛打。 据说在19世纪的欧洲做为医生最难的事情是劝阻病人不要放血。 现在中国医生最难的事情是劝阻病人不要输液,“放血疗法”,放血疗法又分为动脉放血，静脉放
6、血，拔火罐（先把皮肤刮破然后吸出血来，或制造大血泡）和水蛭吸血 (上图) 等方式。,“放血疗法”,在1100-1500年中放血疗法主要是由理发师操作的。现在发廊的红白柱子，就是血和绷带颜色的含义。 中世纪的欧洲，理发店提供放血疗法服务。放血后需要包扎，当时绷带是重复使用的，理发师习惯将清洗后的绷带挂在门口的柱子上晾晒。渐渐地，这飘荡在门口的带血绷带，成了理发店的招牌，也就是今天看到的红白蓝彩柱的原型。 彩柱通常是3种颜色，白+红+蓝。一般认为：白色=绷带，红色=绷带上的血(动脉)，蓝色=静脉。,“放血疗法”,历史上著名的 “放血致死” 病例包括英国查尔斯二世国王 Charles II（1630
7、-1685）和美国第一任总统华盛顿 George Washington（1732-1799）。在1799年12月13日，华盛顿 (上图) 雪天骑马受凉，遭受三位医生在12小时之内连续四次放了1700-2400毫升血，加上异常痛苦的 “拔火罐/血泡疗法” 和催吐促泻等摧残之后，在次日夜里死亡。,“放血疗法”的终结,更多结果提示放血疗法不但无效反而有害。 直到1935年在 William Osler 的 “医学的原则与实践 “ 教科书里才正式指出对卒中的治疗不再考虑放血。放血疗法逐渐的转变为实验室抽血化验了。 总的来讲 “四行学说” 是 “错误“ 的卒中思想而放血疗法是个 “错误“ 的治疗手段，但
8、是放血疗法为西医之父希波克拉底和对人类医学影响最大的 Galen 所推崇，一发而起，汹涌澎湃，在人类历史上持续了2400多年。,“放血疗法”的分支“水蛭吸血”,水蛭吸血在19世纪曾经风靡欧洲，在法国每年至少需要3500万只水蛭来吸血。 直到1950年英国伦敦还有医院在药房里养水蛭。 水蛭被用于全身各部位，在直肠肛门中来减少肠道炎症，在鼻腔来控制鼻出血，在阴道里来调节月经，甚至把水蛭放在扁桃腺上。,“放血疗法”的分支“水蛭吸血”,水蛭 (上图) 唾液中的 Hirudin 至少对卒中动物实验模型有效。另外水蛭也有时用于组织移植，减少静脉淤血和组织坏死。 在2004年美国 FDA 批准在整形重建手术
9、后使用水蛭，以保持静脉通畅。 许多新发现是从古代医学而来，从水蛭唾液中提取到的蛋白之一 Hirudin 的确是最强抗凝药物，可以在极端环境下保持血液流淌。,中医与卒中,中医一开始与西医并驾齐驱，对卒中认识也已经有2000多年了。与西医之父希波克拉底（460-370BC）同时代的“黄帝内经-素问（秦-汉时期 221-207 BC）”称仆击，薄厥，大厥，煎厥，偏枯，指突发一侧肢体运动障碍，并正确指出病因是“肥贵人则膏粱之疾也”。,中医把六大致病因素叫六淫：风、寒、暑、湿、燥，火。其中因风所致的疾病为中风。,中医与卒中,古希腊的卒中 “四行学说” 与中国汉朝张仲景（150-215）的扶正补虚，清代王
10、清任（1768-1831，）的活血化淤理念虽远隔万里，却如出一辙。 古中国医学在理论上与古希腊和欧洲早期医学相近，但是在治疗上中医远胜于古希腊古罗马和欧洲初期医学。中医的扶正祛邪，活血化淤对卒中病人至少无害，而西医的放血和限制体液容量等手段，实为摧残病人。 中医的灿烂光辉是在清朝时西医引入科学技术和方法突飞猛进后才逐渐暗淡的。 现在认为放血疗法属于伪科学。,中医与卒中,中医对卒中的描述起步辉煌，有一定的学说，治疗长时期领先于西医。 但因千年多的闭关锁国与外界隔绝，尤其是崇古尊祖的文化不利创新，不求根追底的学术态度而满足一知半解，导致中医在卒中研究的历史地位从清朝始一落千丈（西医由此时期突飞猛进
11、），真正留住在历史长河里的贡献几无痕迹。,“超自然学说 - Supernatural Theories”,现代使用的 “卒中 - Stroke” 一词最早出现于1599年的英语词典，Stroke 的直译是打击或被打击。 超自然学说的重要一面是认为卒中是上帝惩罚罪人的方式之一，所以 “卒中” 以 “Stroke” 一词首次出现时就与上帝联系在一起：”上帝之手的打击 - the stroke of Gods hande”。也有人说是 “正义的打击 - the stroke of justice”。,“超自然学说 - Supernatural Theories”,可以推测几千年卒中病人和家属受到被妖
12、魔化的伤害，要么鬼神附体，要么上帝惩罚，所以去庙殿祈祷成了重要的治疗手段。 因此，从古埃及古希腊开始，生病后去拜殿堂医神 成了民俗文化。 中国有相同的文化，烧香拜佛也是治疗传统。,卒中后康复的认识,随着对卒中认识的进展，卒中的治疗开始向康复方向转移。 在1890年前后人们试图电剌激来保持瘫痪肌肉的营养和预防肌强直。 到了1935年 “再教育 -Re-education” 一词出现了，主要是指卒中病人四肢肌肉的被动运动和按摩。医生开始鼓励病人活动和锻炼。 1952年，对卒中病人的 “物理治疗 - Physiotherapy” 一词出现于，如扶病人坐起活动锻练。 有人在1964年指出卒中一周内早期
13、康复可能决定受影响的肢体有否保持功能。,卒中认识的新时代,在1950年后脑血管造影，脑血管手术（颈动脉内膜剥脱术）和抗凝治疗开始了，卒中进入了一个新的时代。从某种程度上来说至少部分卒中不再是一个令人不知所措的疾病了。,随着解剖病理的进展，在1960年后人们逐渐认识到卒中的病变是脑血管 (画于公元前300多年，上图)，”四行学说” 和上述的其他附属理念开始被放弃或结合入现代卒中理论。,脑血管学说的出现,小 结,一是人们在研究医学历史时常犯一个错误，认为现在的认识是正确的，过去与现在观点不同的观点都是错误的，甚至是愚蠢的。 其实现在只是过去与未来之间的一个短暂停留。 现在只是未来的开始。所以不要嘲
14、笑过去 。,小 结,二是当我们的理论和技术水平提高后要尊重发明这些理论和技术的人。 我们在看待历史时应该想到新的理论/技术在领跑时速度都很慢，时常慢的像一只乌龟在漫步。我们往后看历史时要保持平淡心态。,二、颈动脉与卒中的认识 及手术的兴起,颈动脉的认识历史,再回顾一下颈动脉与卒中的历史，可发现人们对颈动脉阻塞造成神经的影响已经知道2000多年了。 首先，颈动脉一词源于古希腊语 karoun，或 karo，意思是昏睡或昏迷，或深度睡眠。古希腊的 Rufus of Ephesus 在公元一百年时解释颈动脉为睡觉动脉，因为压迫颈动脉使人昏迷。,颈动脉的认识历史,古希腊的希波克拉底 - Hippocr
15、ates - 在公元前400年就描述了颈动脉与意识的联系，并且知道颈动脉损伤造成对侧偏瘫。 但是那时不知道颈动脉与卒中的关系。 到1552年法国的 Ambroise Pare（1510-1590），第一个外科医生，称颈动脉为睡眠动脉，并且结扎了颈总动脉来停止外伤性出血。结果病人出现偏瘫和失语。,颈动脉的认识历史,第一个明确描述了脑血管的是瑞士的 Johann Jakob Wepfer（1620-1695），在1658年他的巨著 “卒中 - Treatise de Apoplexiae” 一书中描述了两侧颈动脉向大脑供血，并且提示颈动脉病理变化可能导致脑缺血。,颈动脉的认识历史,英国外科医生 A
16、stley Cooper（1768-1841）大概是最早发现颈动脉结扎可能引起卒中的人。他为了治疗动脉瘤在1809年结扎了颈总动脉。病人随后出现卒中表现。 1856年德国的 Rudolf Virchow（1821-1902）报道了一例颈动脉血栓形成造成同侧眼晴失明。 美国的 James Ramsay Hunt（1872-1937）在1914年进一步完善了临床描述并强调颈动脉血拴是缺血性卒中 - 的常见原因。,颈动脉的认识历史,葡萄牙的 Antonio Egas Moniz（1874-1955）在1927年发明了脑动脉造影并在巴黎的神经学会 - Societe de Neurologie - 做了五例造影的汇报。 但是等了九年之后，瑞典的 Olof Sjoqvist（1901-1954）在1936年才在造影上显示了第一例颈动脉瘤血栓形成造成的颈动脉阻塞。Moniz 自己在1937年报道了四例颈内动脉阻塞的病人。 随后人们认识到不仅完会阻塞，颈动脉严重狭窄也会诱发卒中。,颈动脉的认识历史,到了1950年后，动脉硬化引起血管阻塞开始被接受。 在1951年 Charles Miller F
