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1、产后出血病例分析,前事不忘，后事之师,病历摘要,1、一般情况：38岁，小学文化，流动人口，2010.11.15入院 入院诊断：G2P1孕40+4周待产 2、主诉：停经40+4周，腹胀2天。 3、现病史：末次月经：2010.2.4，预产期：2011.11.11，孕期未建卡，孕期无特殊不适，2天前无明显诱因出现不规则下腹痛，间隔约20-30分钟，持续数秒，程度轻，无明显加剧，待产入院。 4、查体：血压：128/90mmHg,骨盆外测量正常，宫高35mm，腹围109mm，先露头，未入盆，胎儿体重估计3800g，宫缩不规则，宫颈消退70%，宫口未开，先露棘上3cm，胎膜未破，宫颈评7分？ 5、辅助检查
2、：血常规正常，CST评9分，首次蛋白尿阴性,病历摘要,6、入院后监测血压波动于128-138/88-96mmHg，24小时尿蛋白577.9mg？ 2010.11.18 测血压136-138/88-92mmHg， 11:45 催产素引产， 14:00 患者出现腹痛，宫缩15秒/5-6分钟，强度弱 17:30 宫口未开，先露-3 18:50 诉头晕，测血压150/96mmHg，心痛定10mg口服降压处理，半小时后复测血压158/100mmHg，患者有不适主述头晕、头痛？ 宫口开6cm，先露-2,胎方位LOP，羊水II 20:35剖宫产 浆膜层血管怒张,病历摘要,胎盘与子宫后壁粘连，剥离困难, 对合
3、较完整， 切口沿裂处血窦开放，1出血300ml，快速缝合，无出血，无渗血， 子宫收缩欠佳，缩宫素20U静滴、20U宫体注射后好转，缝合子宫切口，此时出血2 500ml 应患者要求，行结扎术 术后再次探查，子宫收缩欠佳，整条切口缝合处呈紫蓝色，表面有少量渗出， 米索400ug含服、及欣母沛250ug宫体注射，宫缩略有好转，在子宫切口处8字缝合3处，加强止血，术后按压宫底，凝血块3300ml， 22:30手术结束，22：40分返病房，术中共输代血浆500ml，晶体1000ml，术后尿量很少，下台50ml，后面几乎就20-30ml,抢救经过,21:30急查血常规、凝血功能 22:05结果：WBC：1
4、6.3*109/L，血红蛋白108g，红细胞压积31.1%，血小板计数117*109/L， 22:30凝血功能纤维蛋白原1.4g/L，凝血酶原时间21.7s，术后持续阴道出血。 22:40-23:40无不适主诉，术后持续阴道出血，生命体征尚稳定，阴道出血4400ml，有少量血块。 23:30告病重 23:50组织抢救 按摩子宫、开放静脉通路、补液、备红细胞4U、新鲜冰冻血浆800ml 23:40-00:00阴道出血不凝血,抢救经过,00:10抽血备血，复查凝血功能及血常规，无法检出。 00:15予欣母沛250ug肌注 00:30 地塞米松10mg，肌注 00:35皮下注射低分子肝素25000U
5、,静脉凝血酶原复合物400IU 23:40-00:40 阴道出血5 400ml，无凝血块。 00:40-01:15 阴道出血6 300ml， 此时，阴道出血总量1900ml，输入晶体液3020ml，代血浆500ml，继续按摩子宫，并开通三路静脉通道加快补液 1:15病情恶化，阴道出血汹涌， 1:35阴道出血转为淡红色，不凝血，面色苍白，神情淡漠，血压下降至70-90/40-60mmHg，脉搏106/120次/分，呼吸30-40次/分，无尿,抢救经过,1:35开始输血，准备切子宫 1:15-1:45阴道出血7 1500ml 1:45-2:40产妇阴道出血8 1000ml，淡红色不凝血，血压逐渐下
6、降 2:35血压40/20mmHg 2:40深昏迷，口吐白沫 2:45 呼吸、心跳停止，心肺复苏，抢救无效 5:05分死亡。 总输入量6278ml，红细胞悬液4U，新鲜冰冻血浆800ml，总出血4400ml。,死亡诊断,死亡诊断： G2P2难产活婴 产后大出血 轻度子痫前期 胎盘粘连 DIC 羊水栓塞？,思考？,1、宫颈评分是否正确？ 2、尿蛋白大于300mg，诊断是否应该修正轻度子痫前期？ 3、病情进展迅速，轻度子痫前期-重度子痫前期？ 4、产后出血、子宫收缩差的原因？ 5、结扎术是否可以不做？ 6、出血速度快？输血准备时间太久，出血量与输血量不对等 7、切口呈紫蓝色，出血、凝血障碍？,思考
7、？,8、凝血功能转差未及时纠正？输血成分不理？ 9、抢救时机太晚，输血时机太晚？ 10、只重视产科情况，没有考虑到全身情况，未重视对重要脏器的保护? 11、切除子宫时机太晚？ 12、未及时转院？ 13、羊水栓塞的诊断何来？有无相应的体征及对应的处理措施,讨论,一、几个关键点： 1、术中发现切口紫蓝色，表面少量渗血，未引起重视？ 2、22:30 纤维蛋白原1.4g/L. AT 21.7s，溶血倾向？ 3、22:30 手术结束，术中出血800ml，输代血浆500ml，晶体液1000ml,术中尿量50ml，考虑补液不足，循环血量不足，稀释性失血，是否保护肾功能？ 4、22：40-23:40 生命体征
8、平稳，阴道出血400ml、少量凝血块，证明凝血功能尚存，未处理？ 5、23:30生命体征平稳，为什么告病重，自相矛盾？ 6、23:40-00:40 阴道出血400ml,无凝血块，进入纤溶状态？,讨论,7、23:50-0:15 持续子宫按摩，备血、血浆，是否有效？ 8、00:15-00:35 欣母沛、地塞米松，低分子肝素,时机是否妥当？ 9、0:40-01:15阴道出血300ml，阴道出血总计1900ml，输入晶体3020ml，代血浆500ml，持续按摩子宫，加快补液。补液的成分、量是否有效？ 10、01:35阴道出血转为淡红色不凝血，面色苍白，神志淡漠，血压79-90/40-60mmHg，呼吸
9、30-40次/分，脉搏106-120次/分，尿量75ml，休克晚期，多脏器功能衰竭期？ 11、1:35-1:49输血，切子宫，阴道出血1500ml，切子宫时机 12、死亡原因：单纯产后出血、DIC？羊水栓塞导致的DIC？,重 视 程 度,教训,1、病情变化没有引起重视 2、术中大量出血、急剧溶血，只考虑产科因素，切子宫时间太晚。没有考虑患者全身的情况：a、靶器官的保护：肾功能？脑血管？心脏？肝脏？b、高级的生命支持： 4、为何考虑羊水栓塞，羊水栓塞的处理：没有严格按照病理生理过程抢救？羊水栓塞的诊断肺部听诊？ 5、休克处理时机，观察是否正确? 6、失血量的估计不足，对症处理不及时。 殊途同归：
10、产后出血、羊水栓塞、DIC，最后的病理生理过程都是一样的,总结,1、产科医生的素质 胆大、心细、眼尖、手快 2、铭记产后出血、羊水栓塞的诊断、处理 3、宁可处理措施偏左，也不能偏右 4、多科室合作：众人划桨开大船,出血的原因,1.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘； 3.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩，若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血； 6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大； 7、胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头； 8、胎位不正、巨大儿娩出时引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧
11、带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血,出血的处理,1、准确收集并测量产后出血量； 2、200ml寻找原因，无论是自然分娩还是剖宫产。 3、失血量虽未大于200ml。但有失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理； 4、产后出血标准定为500ml，然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚。 5.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；,Text1,Text2,Text3,Text2,Text1,Text1,Text2,Text3,Text4,1,4,2,3,1,4,2,3,醉心作品,Text,醉心作品,醉心作品,醉心作品,谢谢观看,
