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1、护理疑难病例讨论记录单患者姓名*性别女年龄88科别神经内科床号01住院号1409015入院诊断脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、心功能不全、高血压病讨论日期2014-9-7主持人*参加人员病例属性疑难病例简要病史患者因无诱因下出现左侧肢体乏力，行走活动受限，双眼右侧凝视，无意识障碍，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无气促，无失语，无口齿不清，无二便失禁，无四肢抽搐，无发热等，遂送入我院急诊内科，当时血压180/90mmHg，左侧肢体肌力3级，急查头颅CT提示“脑内多发缺血梗塞灶”，给予“依达拉奉、血塞通、醒脑静、甘露醇”补液治疗后，第二天因左侧肢体乏力加重，为进一步治疗收入神经内科。入科时，
2、神清，心率110次/分，律不齐，双下肢轻度浮肿，双侧膝关节关节肿大伴压痛，头颅CT提示“脑内多发缺血梗塞灶，尾骶部带入压疮，面积8*8cm*cm期。入院诊断：脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心房颤动 心功能不全、高血压病。有高血压，冠心病、房颤病史。入科后给予神经内科护理常规，一级护理；心电监测，留置胃管，鼻饲低盐低脂饮食；留置导尿管，予以妥善固定，嘱患者家属注意陪护，防止导尿管滑脱等意外；抗血小板聚集（拜阿司匹林）；稳定斑块（立普妥）；活血化瘀（血栓通）；脱水降颅压（甘露醇、甘油果糖）；清除氧自由基（依达拉奉）；保护线粒体（丁苯酞注射液）；营养神经（鼠神经生长因子）；改善脑代谢（吡拉西坦）
3、；控制血压； 9.抗感染（头孢唑肟）；化痰（氨溴索）；保护胃黏膜（奥美拉唑）；气垫床控制压疮，实施压疮护理。患者先后经心内科会诊后考虑：1.冠心病，不稳定性心绞痛，急性左心衰，心功能IV级；2.大面积脑梗死；3.高血压病（极高危）；4.肺部感染。处理：1.建议完善动态心电图；动态观察心肌酶谱，BNP，心电图变化，监测CVP，注意24小时出入量；2.拜阿司匹林片 0.1 qd po；地高辛片 0.125mg qd po；3.根据血压调整降压药物；4.必要时予以生理盐水 30ml+多巴胺 200mg 3.5ml/h推泵注入；5.积极控制感染，纠正电解质紊乱；经皮肤科会诊后考虑诊断：皮炎。处理：1.
4、炉甘石洗剂 100ml 外用；2.派瑞松 15g 外用。经消化科会诊，考虑合并急性胆囊炎，予以加用奥硝唑针联合头孢唑肟针抗感染，并予以禁食；患者有左下肢疼痛不适加重，查体：足背动脉存在，急查双下肢血管彩超。结果回报双侧下肢动脉斑块形成，双侧下肢深静脉血流通畅。已予以立普妥片稳定血管斑块治疗继观，注意患者生命体征变化。经骨科会诊后考虑双膝骨关节炎。后又经普外科会诊意见，予以开放饮食，忌脂流质饮食，少量多次。今为患者入院后第三十二天，现患者神志清，精神疲软，生命体征平稳，有解稀便3次，无恶心呕吐，无腹痛，予以蒙脱石散剂口服止泻。讨论问题患者车祸后损伤部位比较多，伴有糖尿病，且疼痛厉害，不配合我们翻
5、身拍背；我们应如何做好肋骨骨折疼痛护理及预防压疮及肺部感染等并发症。讨论记录*主管护师发言：对腹泻频繁的病人要注意肛门护理，便后应先用吸水性强的软纸擦试，再用热毛巾试干净。如病人肛门发红，可涂少量软膏类抗菌素。病人在治疗期间要多喝水，最好是喝淡盐水、果汁，以防止病人由于腹泻出现脱水现象。有脱水表现的，可以口服糖盐水。*护师发言：重度心衰患者不能移动，轻轻调换床单及衣服，保持清洁防止褥疮。长期卧床易产生下肢静脉栓塞、肢体萎缩、肺炎、褥疮等，因此保持大便通畅，加强护理，予以患者勤翻身拍背，促进痰液排出。嘱患者家属予以患者患肢被动活动，防止深静脉血栓形成。患肢正确摆位。如出现脉搏大于110次/分、或
6、比休息时快20次/分、或有心慌、气急等心脏不适症状，应通知医生立即处理。因患者年龄大，存在心功能不全，注意控制滴速在25滴/分左右。让病人每日摄入食盐控制在5g以下，重度心衰在1g以下，不吃或少吃咸菜与带盐零食、碱发酵的馒头，适当控制水分摄入。*护师发言：患者老年高龄女性，有大面积脑梗死，急性左心衰发作，肺部感染的可能；患者有急性胆囊炎，要少食高脂肪类食物 猪肉、牛肉、羊肉、奶油、黄油、油炸食物（特别是荷包蛋）、动物内脏、鱼子，以及多油糕点等，均属高脂肪类食物，胆囊炎病人应尽可能地少食此类食物。适当摄取优质蛋白质。瘦肉、鸡鸭肉、鱼肉、蛋类、豆制品等均含有丰富的优质蛋白质。补充能量 米饭、面、水
7、果等不受限制，可按需进食。 忌食刺激性食物 胆囊炎病人在饮食上不仅要注意食物细软，易于消化，少食多餐，更要忌食辛辣、酒等刺激性食物，以减少或避免对胆囊的刺激。*护师发言：皮炎的病人，避免局部反复搔抓、热水烫洗、洗涤剂的使用等不良的刺激。不宜穿过硬的内衣，以免伤害到皮肤。若瘙痒难耐时可以用冷敷法(或冷水浴)减轻瘙痒感。尽量避免在饮食上出现容易引起该病发生的一些东西，尽量吃些清淡的食物和水果之类的，最好不要吃那些刺激性的食物，以免加重病情。对患者进行好宣传教育，使之养成良好的卫生习惯，搞好个人卫生，阻断皮肤感染因素，以免刺激油脂的分泌。*护师发言：保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰
8、卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物每日定时翻身拍背，床铺经常保持干燥清洁，注意会阴部的清洁，对枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处，应用软枕或海面垫保护，积极预防褥疮、呼吸道与泌尿系感染等并发症。*护师发言：脑血管病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。家属应从心理上关心体贴、安慰鼓励，多与患者沟通，给予患者精神及物质方面的支持，解除患者的顾虑，稳定患者的情绪，有利于患者的康复。尊重患者，耐心倾听病人诉说，与患者谈话时声音要大，速度要慢，措词应简短清晰，重复重点，必要时可使用辅助器
9、材，如助听器，识字卡片等，以便更好的沟通。*护士长发言：这个患者基础疾病较多，心衰病情变化快，有突然死亡的意外，因此心力衰竭的护理切记要严密观察病情。要经常注意心律和心率的变化，定期去医院复查，发现异常立即治疗。如病人突然出现急性心衰症状突然呼吸困难、不能平卧，或急性肺水肿症状气急、紫绀、粉红色泡沫状痰、两肺布满湿啰音，应立即通知医生抢救。患者对于疼痛也敏感，加上年龄偏大，生活不能自理，又带入压疮，所以在皮肤护理、疼痛护理方面确实需要我们每个护理人员尽职尽责，多关心患者，认真倾听患者主诉，及时向医生汇报病情变化，做好患者的心理护理，每班做好交接确保护理措施到位。总之，我们要有爱心、责任心，用我们的专业知识，科学、正确、有效地为患者进行护理。总结患者各项治疗护理措施落实到位，现患者神志清楚，精神疲软，情绪稳定，家属配合治疗，严密监护病情变化。
