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1、心血管系统疾病 Disease of Cardiovascular system,Cui gang Department of Pathology The University of XiAn Jiaotong School of Basic Medicine Email: ,主要授课内容： 一、动脉粥样硬化（Atherosclerosis ) 二、冠状动脉粥样硬化及冠状动脉性心脏病 ( Coronary atherosclerosis and coronary artery heart disease) 三、高血压病（Hypertensive disease） 四、风湿心脏病 ( Rheum
2、atic heart disease ) 五、感染性心内膜炎( Infective endocarditis) 六、心瓣膜病 ( Valvular vitium of the heart ) 七、心肌病（Cardiomyopathy） 八、心肌炎 ( Myocarditis ),第一节 动脉粥样硬化,1. 动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）的概念 动脉粥样硬化是一种以动脉内膜粥样改变和纤维斑块形成为病变特征的动脉疾病，主要累及大、中动脉。主要的病变为动脉内膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞和胶原纤维增生，伴有坏死和钙化。病变的动脉壁硬化并形成粥样斑块。,2. 动脉粥样硬化与
3、动脉硬化（Arteriosclerosis） 动脉硬化泛指一组有动脉壁增厚、变硬及弹性降低等表现的原发性非炎性动脉疾病的总称。包括: 动脉粥样硬化（Atherosclerosis） 动脉中层钙化（Medial calcification） 细动脉硬化（Arteriolosclerosis）,二、病因和发病机理,（一）动脉粥样硬化发病的独立危险因素： 血脂异常 与AS病变相关的血脂异常主要是指血清总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）中的一种或几种水平升高，伴有或不伴有高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低的一种脂代谢异常状态。 高胆固醇血症是唯一独立因素 血浆脂
4、蛋白中低密度脂蛋白（LDL）或LDL亚型中的小颗粒致密低密度脂蛋白（sLDL）被认为是判断CHD的最佳指标。 极低密度脂蛋白（VLDL）、中密度脂蛋白（IDL）和乳糜微粒（CM）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.15,1.20,20,40,60,80,500,直径 (nm),5,10,VLDL,HDL2,乳糜 微粒,LDL,HDL3,CM,CM残粒,密度 (g/ml),2. 高血压在动脉粥样硬化形成过程中的作用 血压升高直接作用血管壁，易导致血管内皮细胞损伤，促进脂质（LDL-C）、血液中的单核细胞进入血管内膜，促进AS形成。 血压升高刺激SMC的转型和增生，使动脉壁内弹力蛋白、
5、蛋白聚糖、胶原蛋白的成分增多，加速AS的发生。 高血压病人动脉壁内相关的细胞因子增多（如PDGF），加重动脉硬化的病变。,3. 吸烟与动脉粥样硬化的关系 吸烟使血管内皮细胞损伤和血中CO浓度升高。 吸烟促使LDL易于氧化修饰，HDL水平降低。 促进血管内皮细胞释放细胞因子（如PDGF）。 诱导平滑肌细胞（SMC）向内膜移行、增生，参与AS形成。,4. 引起继发性高脂血症的疾病，常见有： 糖尿病, (LDL糖基化，高甘油三酯血症） 甲状腺功能减退症； 肾病综合征等。 肥胖：中国体重指数BMI28，欧美BMI30。 中心性肥胖危险性更大。男腰围90cm 女腰围85cm,新显现的危险因素： 1. 脂
6、蛋白（a）升高 2. 高同型半胱氨酸血症 3. 凝血和纤溶功能异常 4. 感染和炎症反应 潜在的危险因素： 1. 年龄和性别 2. 遗传因素 3. 不健康的生活方式,Atherosclerosis: A Multifactorial Disease,Atherosclerosis Starts at a Young Age,0%,20%,40%,60%,80%,100%,25,25-35,35,Donor Age (yr),22%,47%,70%,Nissen S. Am J Cardiol. 2001:87(suppl):15A-20A.,Determined by coronary int
7、ravascular ultrasound,Prevalence of Atherosclerosis (%),(二) 发病机制,PHASE I: Initiation PHASE II: Progression PHASE III: Complication,Different stages of atherosclerotic plaque development,Native LDL,ox-LDL,Binding slow,Binding fast,Oxidate,Cu2+,Fe2+,EC,SMC,MC,LDL-R,SR-A,Down-regulation,Up-regulation,M
8、acrophage,Daniel S, et al. Nature Medicine. 2002 Nov; 8(11):1211-7,Native-LDL and ox-LDL,LDL,LDL,Modified LDL Induces Macrophages to Release Cytokines That Stimulate Adhesion Molecule Expression in Endothelial Cells,Nathan CF. J Clin Invest 1987;79:319-326.,Endothelium,Vessel Lumen,Monocyte,Modified
9、 LDL,Macrophage,MCP-1,Adhesion Molecules,Cytokines,Intima,有关高密度脂蛋白 高密度脂蛋白主要是由肝脏合成。它是由载脂蛋白、磷脂、胆固醇和少量脂肪酸组成。高密度脂蛋白颗粒小，可以自由进出动脉管壁，可以摄取血管壁内膜底层沉浸下来的低密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯等有害物质，转运到肝脏进行分解排泄。 高密度脂蛋白运载周围组织中的胆固醇，再转化为胆汁酸或直接通过胆汁从肠道排出，动脉造影证明高密度脂蛋白胆固醇含量与动脉管腔狭窄程度呈显著的负相关。所以高密度脂蛋白是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。俗称“血管清道夫”。一个高密度脂蛋
10、白分子可以“运输”56个低密度脂蛋白或甘油三酯分子到肝脏进行分解处理，最终排出体外。,LDL,LDL,Endothelium,Vessel Lumen,Monocyte,Modified LDL,Macrophage,MCP-1,Adhesion Molecules,Cytokines,Intima,HDL Inhibit Oxidation of LDL,HDL Inhibit Adhesion Molecule Expression,Foam Cell,HDL Promote Cholesterol Efflux,HDL抗动脉粥样硬化形成作用,Apo A-I protects agains
11、t atherosclerosis,Apo A-II protects against atherosclerosis The human apo A-II transgenic mouse model,发病机制小结：（损伤应答学说） 动脉粥样硬化是动脉壁对内皮细胞损伤的一种慢性炎症反应。 慢性内皮细胞损伤及相应改变；如黏附分子的表达，通透性的变化。 含高胆固醇的LDL在血管壁蓄积； LDL的氧化修饰； 血液单核细胞粘附于内皮，迁入内膜，转化成巨噬细胞和泡沫细胞； 血小板黏附； 激活的血小板、巨噬细胞或由中膜迁入内膜的SMC等释放多种细胞因子； 内膜SMC增生，胶原和蛋白聚糖等细胞外基质蓄积；
12、 细胞内外脂质蓄积增加。,1.脂质的主要作用： 直接损伤内皮细胞； 通过ox-LDL与巨噬细胞结合形成泡沫细胞； 对血液中的单核细胞有趋化作用； 增加内皮细胞黏附分子的表达； 刺激各种生长因子和细胞因子的形成； 细胞毒性作用。,2.内皮细胞损伤的作用： 增加内皮通透性； 增加白细胞和血小板的粘附和活化； 促进多种生长因子的形成； 促进平滑肌细胞的增生和基质分泌。,中膜SMC发生突变获得增生优势，形成一个单克隆。,VSMC,突变,VSMC,VSMC,VSMC,VSMC,VSMC,VSMC,VSMC,3.平滑肌细胞的变化和主要作用： 平滑肌细胞的增生、游走和表型转变； 肌内膜细胞（Myointim
13、al cells)和肌源性泡沫细胞的形成。,TNF,平滑肌细胞的游走和肌源性泡沫细胞的形成,Phenotypic modulation of SMC,三、病理变化,(一)基本病变 1. 脂纹（Fatty streak） 脂纹是AS的早期病变，最早可出现于儿童期，是一种可逆性变化。,肉眼观：动脉内膜面出现黄色斑点状病灶（大头针帽大小）或条纹状病灶（12mm宽），长短不一（15cm），略微隆起内膜表面。常在动脉后壁，分支开口，血管弯曲的凸面处多见。 光镜下：病灶处内皮下有大量巨噬细胞源泡沫细胞（foam cell）、细胞外基质、合成型SMC、少量T淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞等。,2. 纤维斑块
14、（fibrous plaque） 脂纹进一步发展则演变为纤维斑块，但并非所有脂纹都必然发展为纤维斑块。 肉眼观：内膜面散在不规则形隆起的斑块，初淡黄色，后成为瓷白色，斑块大小不等。 光镜下：病灶表层由大量胶原纤维、SMC、少数弹性纤维及蛋白聚糖形成纤维帽，胶原纤维逐渐融合玻璃样变。其下方可见不等量泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞。,3. 粥样斑块（Atheromatous plaque） 肉眼观：动脉内膜面见灰黄色斑块，隆起。切面：表面为一层厚薄不等的纤维帽，深层为多量黄色粥样物。 光镜下：表层为玻璃样变的胶原纤维，深层为无定形的粥样物，其中可见胆固醇结晶及钙化。底部可见肉芽组织，少量泡沫
15、细胞，淋巴细胞浸润。,Atherosclerosis Frequently Goes Undetected for Years,Lumen size does not change significantly even in the presence of a large lipid core.,Media,Intima,Media,Intima,Lumen,Lumen,Size of lumen does not change dramatically,Vascular wall remodels to accommodate lipid core,Stable and Unstable Plaque,Unstable angina,Peripheral ischemia,Unstable Plaque Rupture Can Lead to Serious Complications Including MI, Unstable Angina, Stroke, and Peripheral Ischemia.,Myocardial infarction,Stable Plaque Growth Can Lead to Vascular Occlusion,STABLE PLAQUE,主动脉粥样硬化,光镜下：为无定形的粥样物，其中可见胆固醇结晶及钙化。,4. 复合病
