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1、心脏瓣膜手术 的体外循环（CPB）管理,阜外医院 李春华,概述,心脏瓣膜病占心血管手术的 30-40%； 病理改变（狭窄与关闭不全）； 导致血流动力学异常； 导致心脏功能与循环功能障碍； 通过手术修复或替换病变的瓣膜， 改善心脏功能；,一、病因,最多见于慢性风湿热所致的风湿性瓣膜病； 其次为细菌性心内膜炎、退形性变、缺血 性损伤、主动脉根部扩张、外伤等； 先天性瓣膜发育畸形；, 心脏瓣膜最常受累于二尖瓣 其次为主动脉瓣； 单纯三尖瓣、肺动脉瓣病变少见； 瓣膜病可发生在一个瓣膜上， 可同时发生在两个以上瓣膜上；,二、 病理生理,（一）二尖瓣狭窄,几乎是慢性风湿病的后遗症 正常二尖瓣口面积4-6c
2、m2 轻度狭窄：瓣孔直经在2.0-1.2cm2以上 中度狭窄：瓣孔直经在0.81.22cm2之间 重度狭窄：瓣孔直经在0.8cm2以下,病理生理 血流梗阻 左房压增高、左房扩张显著 肺静脉压、肺毛压升高、肺淤血 心排血量下降 心慌、气短、呼吸困难 肺阻力增加、肺动脉压升高 右心负荷加重，右室肥厚、扩张 三尖瓣关闭不全、右心衰竭 房颤、附壁血栓,（二）二尖瓣关闭不全,多为慢性风湿病引起的后果，风湿性二尖瓣关闭不全，常合并不同程度的二尖瓣狭窄。 细菌性心内膜炎可在瓣叶上形成赘生物，可造成瓣叶的缺损或穿孔。 缺血性乳头肌坏死、外伤性乳头肌断裂及先天性二尖瓣脱垂均可造成严重的二尖瓣关闭不全。,病理生理
3、 心室收缩时血流逆向返流左心房； 左房容量增加、压力升高、左房扩张； 有效心排量减少、心脏做工增加； 左房压增高、左室充盈加速、心室负担增大； 左心室代偿性肥厚扩张、失代偿、左心衰竭； 随着肺阻力的增加，最终导致右心衰；,（三）主动脉瓣狭窄, 风湿性多并有主动脉瓣关闭不全 或与二尖瓣病变联合存在。 单纯性主动脉瓣狭窄，病因多 为先天性畸形或老年性退形性变。, 左室射血阻力增加、负荷加大； 心肌呈向心肥厚、耗氧增加； 心肌缺血、心肌纤维化; 心室顺应性下降，舒张功能下降； 冠脉血流减少，易发生心绞痛, 甚至猝死； 心排量下降、脉压差小； 失代偿后，左房压、肺毛压、肺动脉压 升高，导 致低心排系列
4、症状；,病理生理,（四）主动脉瓣关闭不全, 风湿性关闭不全在我国占60-80%, 常伴主动脉瓣狭窄或二尖瓣病变。 其次为细菌性心内膜炎。 主动脉根部的扩张,造成主动脉瓣关 闭不全。 创伤性及生物瓣损坏及瓣周漏。,病理生理 心室舒张期，部分主动脉血返流到左心室; 左室负荷增加; 左室收缩末和舒张末容积增加; 左心室肥厚扩张 “靴型心”; 心室顺应性降低; 心排量减少，脉压差增大; 冠脉血流减少，心内膜下缺血; 最终导致全心衰竭;,（五）三尖瓣病变,三尖瓣狭窄多为先天性发育畸形； Ebstein畸形为先天性三尖瓣瓣叶下移 至右室壁而造成关闭不全； 风湿性常伴有二尖瓣或主动脉瓣病变, 三尖瓣关闭不全
5、，多为继发性； 凡造成肺动脉高压，右室扩张，均可导 致三尖瓣关闭不拢；,病理生理 三尖瓣狭窄与关闭不全，造成右心 房、右心室扩大，右心功能不全。 体循环淤血， 静脉压升高，颈静脉 怒张、肝 大、腹水、下肢水肿。,（六）肺动脉瓣病变,肺动脉瓣狭窄绝大多数为先天性,可独立存在; 或为先天性紫绀型的一个组成部分; 风湿性常伴有其它瓣膜病变; 肺动脉瓣关闭不全主要是继发性改变; 均可引起右心衰竭;,（七）联合瓣膜病,侵犯两个或多瓣膜为联合瓣膜病 多为慢性风湿病所致的瓣膜病。 病变在一个瓣膜上,但随着病程发展,影响到其它瓣膜，导致相对关闭不全或相对狭窄。 联合瓣膜病的病理生理改变非常复杂，与病因、病变所
6、涉及的主要瓣膜及病变的轻重明显相关。,主动脉瓣狭窄与二尖瓣狭窄,* 左心室通常较小，伴不同程度的肥厚； * 均造成心排量降低； * 导致肺淤血、肺高压、右室 肥厚捞损、三尖瓣关闭不全；,主动脉瓣狭窄与二尖瓣关闭不全,* 主动脉瓣狭窄可加重二尖瓣关闭不全； * 二尖瓣关闭不全可能是左室功能不 全的表现； * 均导致心输出量下降与肺淤血；,二尖瓣狭窄与主动脉瓣关闭不全,* 二尖瓣狭窄可降低左心室的前负荷，并 减少心排量，因此可抑制主动脉瓣返流。,二尖瓣关闭不全与主动脉瓣关闭不全,* 两种病变均导致严重的左心室超负荷， 造成左心室肥厚扩张，导致全心功能不全;,二尖瓣病变与三尖瓣关闭不全,* 三尖瓣关
7、闭不全是二尖瓣病变的常见继 发改变，若二尖瓣病变及时解除，轻、中 度三尖瓣返流可自行恢复，重度三尖瓣关 闭不全则须手术处理。,二、瓣膜手术,瓣膜修复术 瓣膜替换术,瓣膜种类,生物瓣 人工机械瓣 同种异体瓣 自体瓣,手术种类,单瓣成形或替换 双瓣成形或替换 多瓣成形或替换 瓣膜替换+成形 再次换瓣 换瓣+CABG 换瓣+生主动脉置换,三、CPB方法,（一）CPB 前准备工作,1、加强营养，改善全身状况，积极控制感染； 2、强心利尿，控制心率,纠正电解质紊乱; 3、访视病人,了解病情及病变成度; 4、了解各项检查，如心电图、超声、X光等； 5、了解病人全身各重要脏器功能状况； 6、了解既往病史,有
8、无高血压、糖尿病史等, 有无血栓及脱落史； 7、高龄患者询问心绞痛史,疑有冠心病或50岁 者，术前做冠状动脉造影；,8、 风湿活动控制在3个月以上，细菌性心内膜炎 控制在6周以上，心衰难控制者,可急诊手术； 9、 发烧、女性月经期应延期手术； 10、了解各项化验检查，注意有无传染性疾病等。 11、高龄、重症心衰、再次换瓣、严重心律失常,合并其 它重要器官功能不全,或伴有高血压、糖尿病、冠心 病、等高危因素患者，应引起充分的重视；,（二）CPB 物品准备,1、根据病情、体重选择适宜的氧合器 2、动脉端常规按装微栓过滤器（40 m） 3、主动脉瓣关闭不全，备冠状动脉直视灌注管 4、单纯主动脉瓣手术
9、,备单根右房插管 5、再次手术者，可备带气囊静脉插管 6、严重水肿、贫血病人应备用超滤装置 7、重度二尖瓣狭窄、肝大、淤血，加用储血室 8、再次手术者，备血液回收装置,（三）预充与血液稀释,1、晶体液： 血液稀释,维持红细胞压积20-24%，降低血液粘滞度, 改善微循环,减少血液破坏。常选用:乳酸钠林格液。 2、胶体液： 稀释后应注意维持胶体渗透压15mmHg左右，预防 组织水肿。常选用: 血定安、血浆、白蛋白。 3、库血预充： 重症、贫血病人可适量预充库血,维持适当的 红细胞压积。,4、酸碱平衡： 根据术中血气结果，补充碳酸氢钠，维持酸碱平衡。 5、电解质： 适当补充钾、 镁、钙离子， 维
10、持电解质平衡。 6、抑酞酶： 保护血小板，抑制纤溶酶的活性，减少渗血。 7、抗菌素： 选广谱、大剂量，预防感染。 8、利尿药： 根据CPB中尿量情况酌情处理。,（四）监测,1、灌注压 2、中心静脉压 3、泵压 4、ACT 5、温度监测 6、血液化验监测 7、动、静脉血氧饱和度监测 8、心电监测 9、食道超声,（五）体外循环管理,插管 1、一般选择升主动脉及上下腔静脉插管; 2、单纯主动脉瓣手术可行单根右房插管; 3、再次手术者，可行股动脉插管，腔静脉因 游离困难无法阻断，可用带气囊静脉插管; 4、主动脉瓣关闭不全者,应在转前或停跳前 放好左心引流管,防止心脏过度膨胀;,组织灌注 1、并行开始应
11、逐渐过渡到体外循环， 维持出入量平衡，避免血压大波动。 2、动脉灌注流量维持在2.0-2.8L/m2/min， 平均动脉压维持在50-80mmHg。 3、持续监测静脉血氧饱和度，维持在 65以上。,术中低血压的处理,* CPB早期易出现低血压过程，首先加大灌注流量，查找原因，及时对症处理，不急于使用收缩血管药物，避免增加外周血管阻力，影响微循环灌注。 * 若底血压持续时间较长，可适当小量使用血管活性药物,术中高血压的处理,* CPB的中后期，随着麻醉的变浅， 体内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐 升高 90 mmHg，应适当加深麻醉， 配合血管扩张药物，保障良好的组织 灌注，维持静脉血氧饱合度65
12、%以上。,温度 1、 一般采取中度低温,鼻温28-29, 肛温30-32 ； 2、 复苏前鼻温达32 以上,血温37 有利心脏复苏； 3、 停机时鼻温达37 ,肛温达35 以上；,心肌保护,1、维持良好血压 2、注意左心减压 3、避免或缩短心室纤颤时间 4、维持心肌温度 5、良好的心脏停跳液灌注 6、防止冠状动脉气栓及异微栓塞 7、尽量缩短心肌阻断时间,停跳液灌注,1、灌注途径 主动脉根部灌注 冠状动脉直接灌注 冠状静脉窦逆行灌注,2、停跳液种类,冷晶体停跳液 ( 4：1) 氧合血冷停跳液 (37 ) 温血停跳液,3、灌注方法,冷停跳液间断灌注 温冷间断灌注 温冷温间断灌注 持续逆行灌注。,心
13、脏复苏,1、鼻温32-34、血温37； 2、血气、电解质、酸碱度在正常范围； 3、开放前给利多卡因100mg； 4、开放后注意左心减压； 5、维持动脉灌注压在60mmHg以上；,6、未自动复跳，应及时低功率电击除颤； 7、复苏后维持一段时间高灌注低负荷跳动； 8、适当使用正性肌力药物辅助心功能的恢复； 9、复苏后10分钟，补充钙1-2g，加强心肌收 缩力； 10、心率缓慢者可按装心脏临时起搏器；,辅助循环,1 1、一般为心肌阻断的14左右时间，心功能 较差者应适当延长辅助时间； 2、心肌收缩无力，可适当使用正性 肌力药物 及血管扩张药物，辅助心功能恢复； 3、心率缓慢，用药效果不佳，应及时安装
14、心 表起搏器辅助；,辅助循环,4、当减低流量或停机后立即出现，低血压、 心脏胀、左房压升高，立即恢复全流量灌 注辅助循环，查找原因，调整药物，待平 稳后， 逐渐停机； 5、若发生脱机困难，应及时建立长时间 左心辅助； (主动脉内球囊饭搏或离心泵左心辅助),停止CPB指标,1、停机前鼻温37，肛温35以上； 2、血球压 积 24以上，高龄危重病人 应达30左右; 3、心肌收缩有力，血压平稳； 4、心电图基本正常； 5、 血气、电介质、酸碱平衡； 6、调整容量逐渐停机；,复苏困难的处理 常见原因,1. 低血压心肌灌注不足 2. 温度低、酸中毒 3. 高钾、低钾血症 4. 冠状动脉气栓、异物栓塞 5. 冠状动脉阻塞性病变未纠正 6. 心肌保护不佳 7. 手术因素：冠脉损伤、人工瓣故障 8. 不可逆的肺高压,处理措施,* 采用再次阻断二次温血停跳灌注方法 阻断升主动脉后用温血（37）半钾停跳 液，经主动脉根部灌注300-500ml,心电活动 消失既可，待2-3分钟后开放,多数可自动复 跳，或用低功率电击除颤易复苏成功。,* 二次温血停跳可以为已发生潜在缺血性损害 的心肌提供充分的氧及能量，这些增加的氧可 用来重建钠-钾泵和钙泵功能,并冲洗心肌代谢 的酸性产物。 临床经验证明此方法对复苏困难确是 一种非常有效复苏措施,谢谢大家！,
