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1、第三章 肝 胆 胰 脾,影像学检查方法 X线检查：透视和平片，肝动脉造影，可显示肝、胰、 脾、胃、十二指肠动脉及门静脉 超声 CT：平扫、增强 三期扫描 MRI：平扫、增强 动态增强,一 X线平片,传统的常用方法 常用位置： 仰卧前后位 立位后前位 左右侧位像,医学影像诊断学,借助气体、腹部脂肪观察 肝下缘、肝角 肝脏明显增大 形状异常 肝内钙化 积气 脓腔定位,主要观察,医学影像诊断学,二、造影检查 （一）胃肠钡餐查影 主要用于鉴别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、胃底V曲张，了解肝大对周围胃十二指肠的压迫以及除外消化管的肿瘤（关系密切） （二）气腹造影 穿刺注入15002000ml体，摄片
2、，常用N2O、氧气、CO2、空气，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移，腹水不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状，与周围病变分开。缺点：不能显示肝内结构。,医学影像诊断学,（三）血管造影 肝动脉造影 门静脉造影 胰腺动脉造影 经皮穿刺脾门静脉造影 经右网膜V门静脉造影,血管造影无绝对禁忌证，对碘过敏、骨髓病、肝肾衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。,医学影像诊断学,主要应用,发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的 性质及其具体范围 分析门脉高压的原因及侧枝循环情况 血管性病变的诊断 外伤的评估 介入放射学治疗,肝动脉造影,股动脉穿刺、插管，肝内血管分期： 动脉期：树枝状，粗 细，走行自然 毛细血管期：肝内多
3、数细小毛细血管影 实质期：肝密度增高，见门静脉显影,三、CT检查 检查前准备 扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位（防止 胃内气体干扰） 范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘 参数：常规层厚10mm，间隔10mm，连续扫描，可 疑部位可薄层（5mm，3mm） 肝CT值：40-70Hu 窗位：45-55Hu 窗宽：100-200Hu,（一）CT平扫,禁食5-6小时 扫描前口服（1%-2%泛影葡胺）饮料500-800ml。 7mm层厚，上腹部 增强扫描：一般：即刻扫描和延迟扫描 三期：动脉期（20-25s），静脉期（50-60s） 平衡期（110-120s),（二）CT增强扫描 目的：增大病变与正常组织
4、对比，扩大二者的密度差，使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。 造影剂：离子或非离子型的碘剂 80-100ml，以2.53.0ml/s的流速，用高压注射器进行注射。,2018/12/14,常用的造影剂增强方法,静脉滴注法 静脉快速注入法 缺点：只能评估一个层面 动态扫描法（dynamic CT） 目前最常用。 于注射后20-25s、50-60s、110-120s进行扫描，称为三期扫描。可获得肝脏动脉期、门脉期和平衡期的CT图像。,MRI检查,1、平扫： 2、增强扫描 3、磁共振胰胆管造影（MRCP),MRI检查无创，获得冠、横、矢状三个方向图像，病变可做立体定位，本身可显示门脉及肝V分支，组织
5、对比度强，可清楚了解大小、形态、轮廓、内部结构，可通过信号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变。 MRI空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如CT。,2018/12/14,各种检查方法的优选,1、占位性病变 首选CT或MRI 2、梗阻性黄疸 首选MRCP,或者CT、PTC 、ERCP 3、炎症性病变 首选CT或MRP 4、胆道结石 CT、MRI,正常影像学表现,2018/12/14,1位置与外形 右上腹，呈楔形 新生儿肝脏较大，占腹腔的1/2以上 正常人肝上缘与膈平高，下缘不超过肋弓，平静呼吸上下移动23cm。,肝脏的解剖,2018/12/14,2肝韧带裂与肝门肝裂
6、脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈“H”型，将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶 横沟为肝门，内有肝管、门静脉，肝固有动脉、淋巴管和神经出入，称为肝门肝裂，前方为方叶，后为尾状叶。 右纵沟：宽，前为胆囊窝，后为下腔V窝，前缘斜向肝门，位于右叶与方叶之间。 左纵沟：窄，前为肝圆韧带，后为静脉韧带，分别划清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限。,2018/12/14,2018/12/14,3 肝脏的分叶、分段 肝脏的Gllisson系统 肝动脉、门脉与胆管三者伴行所构成，它们在肝内分布，与肝脏大体分叶基本不相符，不能满足手术的需要，因此以Gllisson系统为基础，提出新的分叶、分段方法。,2018/1
7、2/14,肝脏的分叶、分段,1954年法国的Couinand根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。 后经Bismuth修正得到认可，既符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。,2018/12/14,【,肝脏分段,正常CT表现,1、肝脏 （1）平扫 密度：肝实质呈均匀的软组织密度，CT值40-70Hu，高于脾、胰和肾脏的密度。肝内血管密度低于肝实质。 大小、形态及轮廓：轮廓光滑整齐，上下径15cm，前后径肝右叶2左叶，横径肝右叶尾叶2-3倍 （2）增强扫描：不同层面肝脏形态不同。 肝脏为双重血供，肝动脉占血供25%，门静脉占血供75%。,（2）增强扫描 动脉期：肝内动脉明显强化，门静脉可轻度
8、高密度，肝实质和肝静脉无强化，脾脏强化明显高于肝脏。 门脉期：门静脉和肝静脉强化明显，肝动脉内造影剂浓度下降，肝实质开始强化 平衡期：肝实质明显强化，此时静脉血管的密度仍高于肝实质 密度：高低：肝、脾、胰、肾 增强：高低：血管、肾、肝、脾、胰,第二肝门层面,肝中静脉,肝左静脉,肝右静脉,下腔静脉,胸主动脉,脾脏,A,（一）正常CT表现,肝门层面,肝左叶外侧段,胰腺,门静脉,右肾上腺,肾脏,脾脏,下腔静脉,胆总管,肝固有动脉,B,胆囊窝层面,胆囊,胰腺,十二指肠,肾脏,脾脏,下腔静脉,C,肾门层面,肾脏,下腔静脉,胆囊,肾静脉,肾动脉,胰头,肠系膜上动脉,肠系膜上静脉,D,A,B,C,D,A.平
9、扫，肝脏呈等密度，高于脾脏，其内血管呈低密度；B.CT增强动脉期，肝动脉强化，脾脏强化明显高于肝脏；C.门静脉期，肝脏明显强化，门脉强化明显；D.平衡期，肝脏增强明显下降,MRI表现; 正常肝实质：T1中等信号，高于脾脏。T2低信号，明显低于脾 肝动静脉、门静脉、下腔静脉黑色流空信号，肝内小动脉高信号，肝内外胆汁T1低信号，T2高信号。,肝脏,脾脏,脊髓,门脉矢状部,下腔静脉,胃壁,正常MRI表现,A,T1WI,肝脏,脾脏,脊髓,门脉矢状部,下腔静脉,胃壁,B,T2WI,胆囊,脾脏,脊髓,下腔静脉,胰腺,A,A.T1WI胆囊壁呈中等信号，胆汁呈稍低信号，胆管呈低信号，正常胰腺信号强度与肝脏信号
10、相似，胰腺周围脂肪为高信号，T1WI呈灰白信号,胆囊,脾脏,脊髓,下腔静脉,胰腺,B,B.T2WI胆囊壁呈中等信号，胆汁呈高信号，胆管呈高信号，胰腺T2WI呈灰黑信号,肝脏正常MRI,a.T1WI,b.T2WI,胆囊： CT平扫：胆囊腔均匀水样低密度，壁光滑锐利，厚2-3mm。胆囊长7-10cm，宽3-5cm，轮廓光滑整齐 胆总管长4-8cm，内径6-8mm。 CT增强：胆囊腔无强化，胆囊壁均匀一致强化。,正常X线解剖,肝总管,主胰管,左肝管,右肝管,胆总管,胆囊,C,C.MRCP可显示生理状态下的胆道,胆囊正常MRCP,胰腺： CT平扫： 实质密度均匀，低于肝脏，胰尾位置最高，胰头钩突位置最
11、低 大小：胰头、体、尾与胰腺长轴垂直经线：3cm、2.5cm、2cm CT增强扫描 动脉期均匀显著强化，门脉期逐渐减退。,MRI表现,实质信号均匀 轮廓光整 T1WI：肝、胰、脾、肾、胆道、血管 T2WI：胆道、肾、脾、胰、肝、血管 增强与CT雷同 脂肪抑制,（一）肝脓肿（Hepatic Abscess）,X线（X-ray） 透视与平片（Fluoroscopy and Plain Film） 多无特异性征象 少数患者可出现肝区积气和出现液平 肝血管造影（Hepatic Angiography） 病变区肝动脉分支受压、移位、包绕，边缘细小血管增多 实质期病变区充盈缺损，周边可见环形染色带,（一）
12、肝脓肿,CT 平扫（Plain Scan） 圆形低密度区，CT值20-40Hu 脓肿壁呈环形，密度高于脓腔但低于正常肝实质 外周可见低密度水肿带 如腔内出现气体或液平可明确诊断 增强扫描（Enhancement Scan） 脓腔不强化，脓肿壁呈环状强化，轮廓清楚，厚度均匀,（一）肝脓肿,MRI（Magnatic Resonance Imaging） 平扫（Plain Scan） T1WI：圆形、边界清楚的低信号，周围有一圈稍低信号环 T2WI：明显高信号，周围仍有一圈低信号环围绕 增强扫描（Enhancement Scan） 脓肿壁明显强化，厚薄均匀，轮廓清楚光滑，脓腔不强化,（二）肝海绵状血
13、管瘤（Cavernous Hemangioma of the Liver）,肝动脉造影（Hepatic Angiography） 肝实质期瘤体出现“血湖”，呈爆玉米花染色，具有出现早消退晚的特点 无肿瘤异常血管和动静脉短路出现,（二）肝海绵状血管瘤,CT（Computed Tomography） 平扫（Plain Scan） 类圆形均匀低密度区，边界清楚 增强扫描（Enhancement Scan） 边缘强化 向中央扩展 等密度充填（延迟扫描） 对比剂在瘤内呈“早出晚归”特点,（二）肝海绵状血管瘤,MRI（Magnetic Resonance Imaging） T1WI（T1Weighted
14、Imaging） 均匀稍低信号 T2WI（T2Weighted Imaging） 随回波时间延长血管瘤信号强度递增，直至达到甚至超过胆囊信号 重T2WI（T2Heavy Weighted Imaging） 病灶信号强度更高，称为“灯泡征”,原发性肝癌（hepatocellular carcinoma）,慢性肝炎、乙肝、肝硬化易发生 肝区疼痛、腹胀、食欲下降，甲胎蛋白增高 巨块型 结节型 弥漫型,肝细胞癌的肝动脉造影,供血动脉增粗 肿瘤血管 肿瘤染色 血管浸润、动静脉瘘 门静脉可见癌栓,肝癌的CT,正常肝脏25%肝动脉供血 75%门静脉供血 肝癌CT增强：造影剂快进快出 密度速升速降 门静脉癌栓
15、肝门及后腹膜淋巴结肿大、腹水,平扫,静脉期,动脉期,肝癌,肝癌的MRI,T1加权像：稍低信号，与正常组织分界不清 T2加权像：高于正常肝组织 巨块型常脂肪变性、出血、坏死出现混杂信号,肝癌的MRI,T1WI,T2WI,转移性肝肿瘤（secordary tumor of the liver）,多从消化系转移而来 CT和MRI表现 多发、中央低密度影，边缘可环行强化“牛眼征” 少数为多血供,肝囊肿（hepatic cyst）,可单发、可多发、多囊肿 CT：边界锐利光滑的圆形低密度影（与水接近） 无强化,MRI,T1加权像：低信号，不增强 T2加权像：高信号 与血管瘤区别观察T1WI信号 囊肿 血管
16、瘤,肝硬化（cirrhosis of liver）,早期体积增大，晚期体积缩小 CT和MRI 晚期 轮廓、比例、肝裂、脾大、腹水、门脉高压,胆 gallbladder,X线：腹部平片 造影：口服胆囊造影剂，碘番酸 静脉胆道造影 胆影葡胺 PTC ERCP CT：显示结石、钙化、胆囊、胆囊壁及胆管形态 MRI：MRCP,口服胆囊造影 MRCP（磁共振胰胆管造影）,正常X线解剖,胆囊的MRI,低密度，卵圆形，壁 2-3cm 胆总管0.8-1.0cm宽 MRI T1WI低信号 T2WI高信号,胆石症（gall stone）,X线平片可显示阳性结石,口服胆囊造影,可显示阴性结石 示胆囊内充盈缺损,胆囊结石的CT显示要优于X线。,MRI T1WI、T2WI和MRCP结石均无信号或低信号。,胆囊结石,胆总管结石的CT、MRCP,胰头手术后,钡餐造影,钡剂溢入胆管,胆囊炎,CT 壁增厚 4mm，强化明显 浆膜水肿而外周模糊 壁纤维化、钙化，胆囊可缩小、
