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1、颅内动脉瘤夹闭手术配合,王烁 第六师医院手术室,颅内动脉瘤,医生们常把颅内动脉瘤称为不定时炸弹，因为它随时都有可能破裂，导致病人的死亡，那什么是颅内动脉瘤呢？,简 介,脑动脉瘤是由于面部血管异常改变产生的脑血管瘤突起，其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫，动脉痉挛及栓塞造成。动脉瘤为脑动脉壁的局限性囊性扩张。可以导致病人偏瘫、失语、昏迷、死亡。动脉瘤就像一个汽球，有一定的承受能力，当承受不住时就会破裂，这时血液就会流向脑组织，导致蛛网膜下腔出血、脑室出血等，第一次出血的死亡率为15-20%，如果第一次出血后病人没有死亡，也没有得到及时治疗，很快就会发生第二次出血，这时的死亡率就高达80%，所
2、以说这是一种非常凶险的疾病。,动脉瘤发病原因,动脉壁先天缺陷学说认为，动脉壁的先天性结构缺陷是动脉瘤形成的基础；动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤；此外，身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。,颅内动脉瘤的好发部位,颅内动脉瘤的好发部位：前循环:85%,大脑前动脉:30%，颈内动脉:30%，大脑中动脉:25%，后循环:15%，大脑后动脉:2%，基底动脉:10%，椎动脉:3%。,脑动脉瘤破裂的临床表现,脑动脉瘤破裂的临床表现：突发头痛、呕吐、失语、偏瘫
3、、昏迷等，CT表现为蛛网膜下腔出血且主要集在环池周围呈“水鱼样”改变，部分可形成脑内或脑室内血肿，临床按病情严重程度分为H&H IV级，V级以往视为手术禁忌,分类,国际常采用Hunt五级分类法： 一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直。 二级 头痛较重，颈强直，除动跟神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。 三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。 四级 半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态。,风险,(动脉瘤破裂示意图) 颅内动脉瘤的主要风险主要在于破裂出血。破裂动脉瘤的致死率和致残率非常高，据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达60%，其中半数在发病后48小时
4、内死亡，存活的病例若未经治疗，多数病人在2年内发生再出血导致死亡。,脑动脉瘤破裂的治疗,颅内动脉瘤的最佳方法就是颅内动脉瘤夹闭术。 外科夹闭术是1937年发明的，当时利用一个银质的V字形金属夹子夹在颈内动脉瘤的颈部而成功的完成了手术。现在的动脉瘤夹通常由钛合金制成，已经出现了数百种大小、形状和型号各异的动脉瘤夹，根据动脉瘤的大小和部位选择合适的夹子。 具体方法是：探查脑和血管的情况，在发现动脉瘤后，小心地将它与周围地脑组织分离开来，然后用动脉瘤夹夹在动脉瘤的颈部，使之与供血动脉隔离。随着手术显微镜的发明、显微外科技术的发展以及新型动脉瘤夹的使用，夹闭术逐渐成为动脉瘤的标准治疗方法，不过，它仍然
5、是一种侵入性的、技术上相对复杂的操作过程。,各种型号动脉瘤夹,颅内动脉瘤夹闭术的手术配合流程,（以前交通动脉瘤夹闭术为例）,【麻醉方式】静脉复合麻醉+气管内插管,【手术体位】平卧头偏向一侧45度，后仰1520度，使颧突为最高点，常见于前交通或后交通动脉瘤。,器 械 敷料包、阑尾器械、开颅盘、开颅钻、铣刀、磨钻、脑纤维器械、头架钉、蛇皮底座及拉钩、防护镜、颅骨修补器械、纤维剪刀（医生带）、动脉瘤夹钳2把、各种型号动脉瘤夹、显微镜防护镜,物品准备,一次性物品,手套、头皮夹、23号刀片、11号刀片（23个），吸引管2个、脑棉40片、明胶海绵5包、0、4号线各2包、20x30贴膜、45x30贴膜、显微
6、镜套、关节镜套、垃圾袋、单双极、5ml、20ml注射器、止血纱布12块、骨蜡、罂粟碱2支、后柜短双极,提前30分钟洗手整台,注意事项：1、打包时将盐水碗分开放置，冲洗碗严格记录入量，以便准确估计出血量。2、注意保护显微器械。3、提前铺20块脑棉，包括5块小脑棉。,消毒铺巾,铺巾顺序：四块治疗巾、贴膜、压盘（光边尽量贴近术野）、先铺洗手护士侧桌单、再对侧、头侧围一桌单两把巾钳固定、穿手术衣铺洞巾、做后盖大桌单,术中常用的开颅器械,普通吸引器2个、有齿镊2把、艾里斯1把、头皮夹钳、骨剥2把、剥离子1、咬骨钳、椎板咬骨钳、头皮钩、脑膜剪,术中常用的显微器械,纤维吸引器2个、脑压板2个、剥离子1个、枪
7、状镊1把、纤维剪刀直弯各1、球形解剖器1（小棍）、蛇皮拉钩及底座、动脉瘤夹钳、临时夹,动脉瘤夹（各种型号包括阻断夹）、动脉瘤夹钳、罂粟碱23支、纤维剪刀、黄镊子。,【特殊物品】,手术护理配合,颞侧马蹄形手术切口 。显露术野。 显微镜下操作 。将套好的显微镜推至术野。备小脑棉若干，明胶海绵剖成23层，剪成不同规格，打湿压扁放好备用。 分开两大脑半球。 递纤维剪、黄镊子、纤维剥离子小心分离。动脉瘤夹钳装好阻断夹备用。 沿大脑前动脉找到胼周动脉，围绕胼胝体膝部分离两侧粘连组织直至动脉瘤。用纤维剪刀或尖刀锐性分离，脑棉保护，找到瘤体。,.分离瘤体周围粘连组织，暴露大脑前动脉的近段 解剖动脉瘤颈，予以钳
8、夹 。根据瘤体大小选择合适的动脉瘤夹，若无需阻断，则直接夹闭，夹闭的瘤体若张力过大用注射器将腔内的血抽出，将浸有罂粟碱的棉片覆于夹闭瘤体处，片刻取出，预防血管痉挛。需阻断时应准确及时，不超过15分钟。 彻底止血，冲洗切口。电凝止血，冲洗器吸盐水冲洗止血纱布压迫，清点脑棉、缝针。 .缝合、覆盖切口。,配合要点,1、 传递器械及时准确、勿碰及显微镜及助手。2、脑棉修剪规格合适，明胶海绵削薄，剪成脑棉规格备用，用镊子传递脑棉。3、保证双极无血痂。4、夹瘤体时速度要快，勿慌乱，准确递夹钳。5、用过脑棉5个一捆，置于台下。 学会通过观看录像配合手术。2、熟悉动脉瘤夹型号，夹子不用时勿上于夹钳上，影响夹力。3、发生瘤体破裂出血时，换粗纤维吸引器头，准备好夹子，双极调至3左右，备好小脑棉、明胶。,【注意事项及巡回护理要点】,1.术前建立两条静脉通道，遇到动脉瘤出血，应立即输血，必要时加压输血。 2.备双吸引器。电刀功率：双极20w，单极切，凝均为45w，切开硬脑膜，单极不再使用，双极调制6-12w。 3.保证器械、显微镜、电刀性能完好。 4.手术时间长，注意保暖，预防皮肤受压。 5动脉瘤夹使用后，应详细记录型号、生产编号，以便及时补充；填写植入性材料单，贴合格证。,
