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1、第十一章 泌尿系统疾病 Diseases of Urinary System,解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。,肾冠状切面,1.肾单位是由肾小球及其相连的肾小管组成。 2.肾小球由血管球和肾球囊构成。,肾小球,3.滤过膜: 内皮细胞 基底膜 脏层上皮,第一节 肾小球肾炎 glomerulonephritis,概念： 是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。 分类 1、原发性肾小球肾炎 原发于肾脏并主要累及肾小 球的独立性疾病。 2、继发性肾小球肾炎 由系统性红斑狼疮、糖尿病 、结节性多动脉炎等。 3、遗传性肾小球肾炎 指一组以肾小球改变为主的 遗传性家族性肾脏疾病。,一 、病因
2、及发病机制,(一）抗原种类 1、内源性：肾小球本身成分；非肾小球成分肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等 2、外源性：生物体，药物，异种血清,（二）免疫复合物形成和沉积形式是引起肾小球损伤的主要机制 1.循环免疫复合物沉积 非肾小球自身抗原或外源性抗原，激活各种炎性介质导致疾病发生。复合物沉积部位取决：大小 电荷,2 原位免疫复合物形成 肾小球基膜抗原GBM结构改变 GBM交叉反应 （线性荧光） Heymann肾炎 GBM抗原植入 （颗粒状荧光）,3. 抗肾小球细胞抗体 4. 细胞免疫 （后两者无免疫复合物） 损伤机制 补体激活后产生C5a等趋化因子，引起中性粒细胞和单核细胞浸润。释放蛋白酶、氧自由基和花
3、生四烯酸代谢产物。蛋白酶使肾小球基底膜降解，氧自由基引起细胞损伤，花生四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低。 补体替代途径的激活 个别类型肾炎的发生主要由补体替代途径的激活引起，可不伴免疫复合物沉积。,二、基本病理变化 1.肾小球细胞增多（hypercellularity）肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞增生，伴中性粒细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞浸润，肾小球体积增大。 2. 免疫反应 基底膜增厚和系膜基质增多，免疫复合物 沉积 基底膜理化性状改变、通透性增高、代谢转换率降低，可导致血管袢或血管球硬化。,3.炎性渗出 中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死，并可伴血栓形成。
4、4. 变质性病变 细胞肿胀、脂肪变性，肾小球晚期玻璃样变和硬化 沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增多的系膜基质致玻璃样变。,5.肾小管和间质的改变 肾小管上皮细胞可发生变性。管腔内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝聚形成的管型。肾间质可发生出血、水肿，并有少量炎细胞浸润。肾小球发生玻璃样变或硬化时，肾小管可萎缩、消失。间质可纤维化。,三、临床表现,肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包括尿量的改变（少尿、无尿、多尿或夜尿）、尿性状的改变（血尿、蛋白尿和管型尿）、水肿和高血压。 临床表现主要有以下几种类型： 1.急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome） 起病急，常表现为明显的
5、血尿、轻至中度蛋白尿，常有水肿和高血压。严重者出现蛋质血症。,2. 快速进行性肾炎综合征 （rapidly progressive nephritic syndrome） 起病急，进展快。出现水肿、血尿、蛋白尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质血症，并发展为急性肾功能衰竭。 3. 肾病综合征（nephrotic syndrome） 三高一低：（1）大量蛋白尿，3.5g/d；（2）明显水肿；（3）低蛋白血症；（4）高脂血症和脂尿。,4.无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria） 持续或复发性肉眼或镜下血尿，或轻度蛋白尿，或两者兼有。 5.慢
6、性肾炎综合征 （chronic nephritic syndrome） 终末阶段：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。 氮质血症（azotemia）：肾小球病变使肾小球滤过率下降，引起血尿素氮和血浆肌酐水平增高，此类生化改变称为氮质血症。 尿毒症（ uremia）：发生于急性或慢性肾功能衰竭晚期，除氮质血症外，还有一系列自体中毒的症状和体征。,五、肾小球肾的分类,肾小球肾炎的命名和分类方法很多，分 类的基础和依据各不相同，意见也不完全一致。 近三十余年来通过开展肾穿刺活检，对肾炎的 病理变化和病变发展过程的认识有了很大提高。 肾炎的病理变化与临床发展有密切联系，肾小 球肾炎的
7、病理分类对临床治疗和预后有很大帮 助，已在各国普遍应用。,肾小球肾临床与病理分型：,四、肾小球肾炎的病理类型 弥漫性累及肾小球（50%）以上；局灶性累及（50%以下）；球性：全部或大部分毛细血管袢；节段性：部分毛细血管袢（不超过肾小球切面的50%）。 （一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 acute diffuse proliferative glomerulonephritis 以毛细血管丛的系膜细胞和内皮细胞为主，以A组乙型溶血性链球菌感染最为常见，常发生在感染后1-4周。多见于5-14岁儿童。临床主要表现为急性肾炎综合征。,病因与发病机制： 病原微生物感染为引发疾病的主要因素。最常见的病原体
8、为A族B型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4和1型）。肾炎通常在感染1-4周后发生，此间隔期与抗体形成时间相符。急性增生性肾炎由免疫复合物引起，但确切抗原成分尚未阐明。,病理变化 肉眼： 大红肾或蚤咬肾 双侧轻至中度肿大，充血、点状出血，切面皮质增厚，皮髓分界清楚,镜下：肾小球增生性炎,显微镜观察,1 肾小球体积增大,血管球细胞数目增加 主要为内皮细胞和系膜细胞,伴有中性粒细胞和巨噬细胞.血管闭塞,坏死,血栓,出血. 2 近曲小管上皮变性,管型:蛋白管型,红细胞管型,白细胞管型,颗粒管型. 3 间质充血,炎细胞,电镜： 基底膜和脏层上皮细胞之间有驼峰状致密物沉积。 免疫荧光： 毛细血管基膜表
9、面颗粒状荧光。,临床病理联系：急性肾炎综合症 1、尿的变化：少尿、蛋白尿、血尿、管型尿 2、水肿:轻-中度，肾小球滤过减少，肾小管重吸收功能相对正常，水钠储留 3、高血压：水钠储留引起。 结局： （1）多数痊愈； （2）少数转为慢性； （3）极少数转为新月体性肾炎。,（二）快速进行性肾小球肾炎 又称新月体性肾小球肾炎（ crescentic glomerulonephritis, CrGN）病情急、进展快、病情重。相当于临床急进型肾小球肾炎，少见，多见青壮年 病理学特征为肾小球壁层上皮细胞增生，新月体形成。,分类、病因和发病机制 免疫学和病理学CrGN可分为以下三型： I型：抗GBM肾炎。基底
10、膜内IgG和 C3的线性沉积，Goodpasture syndrome II型：为免疫复合物性肾炎，我国较常见。免疫荧光检查显示颗粒状荧光。 III型：免疫反应缺乏型。免疫荧光和电镜均不能检查出肾组织内抗基底膜抗体或抗原抗体复合物。,病理变化 肉眼：双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面有点状出血。切面皮质增厚。,镜下：新月体或环状体,显微镜观察,1、多数肾小球球囊内有新月体形成:主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核巨噬细胞构成,伴有较多的纤维素。压迫Cap丛，囊腔狭窄。 细胞性新月体纤维-细胞性新月体纤维性新月体. 2、肾小管上皮肿胀、脂肪变-萎缩消失，玻璃样变性 3、间质炎症表现，后期纤维化。
11、,电镜： 各型均见基底膜缺损、断裂。 免疫荧光： I型为线性荧光，II型为颗粒状荧光，III型为阴性。,临床病理联系： 1、快速进行性肾炎综合症先出现血尿 2、快速出现少尿、无尿、氮质血症，晚期发生肾功能衰竭 3、高血压：大量肾单位纤维化，肾缺血，肾素-血管紧张素作用。 结局： 其预后与新月体性形成的数目有关； （1）少于50%预后较好； （2）5080%可维持或缓解； （3）80%以上则肾功能不能恢复。,（三）肾病综合征及相关的肾炎类型 肾小球毛细血管壁损伤 血浆蛋白滤过增加 大量蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶体渗透压降低 组织间液增多 血容量下降、肾小球滤过减少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致
12、水钠潴留 水肿加重。 高脂血症机制未明：低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成，还可能与血液循环中脂质颗粒运送和外周脂蛋白的分解障碍有关。,1.膜性肾小球肾炎 （membranous glomerulonephritis） 又称膜性肾病。多见于30-50岁，病变特征为上皮下电子致密沉积物沉积，引起弥漫性毛细血管壁增厚。 发病机制：多认为由抗体与内源性或植入的肾小球抗原在原位反应引起的。 自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与基底膜之间形成免疫复合物。,病理变化 肉眼：“大白肾” 双侧肾脏对称性肿大，色苍白。 光镜： 早期肾小球基本正常，以后基底膜弥漫性增厚 ，肾小球缺血纤维化，玻璃样变。近曲小
13、管上皮水肿、脂肪变，晚期萎缩消失。,银染色： 1.早期基底膜外侧有很多黑色钉突伸向沉积物内。 2. 钉突增大、融合，沉积物被包埋在GBM内，使其增厚，沉积物逐渐被溶解，形成“虫蚀状”空隙。空隙渐被基膜样物质充填。,电镜： 上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量电子致密物沉积。 免疫荧光：GBM内有IgG和补体沉积，为典型的颗粒状荧光。,临床病理联系： 肾病综合症：由于GBM损伤严重，通透性明显增高，小分子和大分子蛋白均可滤过，表现为非选择性蛋白尿。 结局： 少数预后较好，多数病变缓慢进展， 最后演变成硬化性肾小球肾炎。,2. 微小病变性肾小球肾炎 （minimal change glomerul
14、onephritis） 又称脂性肾病。多见于26岁儿童，病变特点：弥漫性上皮细胞足突消失。肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积。 发病机制： 其发生与T细胞功能异常有关。T细胞产生的细胞因子或细胞因子样物质作用于上皮细胞，导致足突消失和蛋白尿形成。 nephrin 基因的突变可引起具有微小病变性改变的先天性肾病综合征。,病理变化： 肉眼：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质内出现黄白色的条纹。 光镜： 1. 肾小球基本正常。 2.近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴，因 其对脂蛋白重吸收引起。,电镜：肾小球内无致密物沉积，脏层上皮细胞足突消失。足细胞的改变经皮质类固醇治疗后可恢复正常。,临床病理联系：
15、 儿童肾病综合症高度选择性蛋白尿，蛋白尿的成分主要是小分子的白蛋白。 高脂血症、 高度水肿、 低蛋白血症。 结局：预后较好。,3. 局灶性节段性肾小球硬化 （focal segmental glomerulosclerosis, FSG） 病变特点：部分肾小球的部分小叶或毛细血管袢发生硬化。 发病机制：尚不明确。,免疫荧光：病变处有IgG和补体沉积。 电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有明显的上皮细胞从GBM剥脱现象。 临床病理联系：多为肾病综合征，少数表现为蛋白尿。是儿童肾病综合征常见的原因。 与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断很重要。本病特点：出现血尿和高血压的比例较高，常出现肾小球滤过率降
16、低；蛋白尿常为非选择性；对皮质类固醇治疗不敏感；免疫荧光显示硬化的血管球节段内有IgM和C3的沉积。 结局：多发展为慢性肾炎。小儿患者预后较好，成人较差。,4.膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis） 又常称为系膜毛细血管性肾小球肾炎。病变特点是肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多。本病可以原发，也可以继发。原发性膜增生性肾炎分为I型和II型。 发病机制：I型通常由循环免疫复合物沉积引起，并有补体参与。II型常出现补体替代途径的激活，50%-60%患者血清C3明显降低，血清中可有C3肾炎因子。,病理变化： 光镜下I型和II型病变相似。肾小球体积增大、细胞增多。主要为系膜细胞，有的病例可有浸润的白细胞和脏层上皮细胞参与。因细胞增生和系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，呈分叶状。肾小球基底膜明显增厚。六胺银和PAS染色显示增厚的基膜呈双轨状。,电镜：I型内皮细胞下出现电子致密沉积物。 II型
