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1、第三节 肠道易激综合征,肠道易激综合征（irritableboewlsyndrome,IBS）是临床上最常见的一种肠道功能性疾病，是一种特殊病理生理基础的，独立性的肠功能紊乱性疾病。其特征是肠道壁无器质性病变，但整个肠道对刺激的生理反应有过度或反常现象。表现为腹痛、腹泻或便秘或腹泻与便秘交替，有时粪中带有大量粘液。,WHO的CIOMS提出：IBS是适应精神紧张和刺激而产生的一种肠功能障碍的肠运动性疾病，常有痢疾感染史，检查无器质性疾患，临床表现为腹痛、胀痛、腹泻、便秘交替。因此，患者的发病多以精神因素为背景，心理因素在本征的发生发展中起着重作用。,1982年美国NIH学术用语委员会制定IBS的
2、定义为，除外器质性病变，尚有以下特点：腹痛通过排便减轻； 每年至少发生6次以上； 如果出现上述腹痛至少持续3周； 排除无痛性腹泻； 排除无痛性便秘。即IBS为肠管机能亢进性疾病，并伴有腹泻和排便异常。,IBS可发生于任何年龄，以2050岁为多，女性在20岁和50岁左右呈现高峰，男性在30岁呈现高峰，女性多于男性，约占3/4。 据Thomson报道，中产阶段比工人易患本征，其中精神紧张和孤独、心情不畅的家产主妇发病率偏高。 Nanda认为IBS患者约占世界人口的14%22%，为消化门诊的一半；在英美所谓健康人群（Non-patientpopulation）中约30%的具有胃肠道症状； 张锦坤在2
3、950名干部的体检中，发现712名具有胃肠道症状（24.1%），其本病新医护人员256人中55人有胃肠道症状（21.5%），在其胃肠专科门诊中有1/3以上的患者被认为系IBS或胃肠功能紊乱。,肠道易激综合征病因病理,【病因学】 精神因素：IBS患者症状的发作与加剧与情绪紧张密切相关。如严重的焦虑、抑郁、紧张、激动和恐惧等因素影响植物神经功能调节，引起结肠运动与分泌功能障碍。国内等报告IBS因情绪紧张等因素诱发的占45%，国外有人报告高达80%。,1.儿童时期有胃肠失调常延续到成年发生IBS。Apley和Hale追踪儿童反复腹痛者68年后1/3发生IBS，1/3仍具多种功能性胃肠症状，1/3无症
4、状。腹泻型IBS患者80%仍具有儿童期的胃一结肠反射过敏。,2.IBS患者中，具急性菌痢史者较多，通过粪便反复病原检查，不能证实为慢性菌痢，而被认为系痢疾后结肠功能失调，此常以“痕迹反应”解释。,3.所谓“旅行性腹泻”患者中，虽部分由于感染因素所致，但多次因旅行而致泻者，多属IBS，系由于旅行中情绪因素、生活及饮食改变所致的肠道功能失调。,饮食因素：饮食不当或饮食习惯的改变可诱发本征，如过食生冷、嗜食辛辣等；脂类食物对结肠运动功能影响较大；高蛋白饮食常可导致腹泻；进食纤维过多的食物可引起功能紊乱。,国内等报告因饮食不当诱发IBS的占11.3%。 关于食物不耐受和IBS。 Nanda研究200例
5、IBS患者，在食物激发试验中，大部分有效者（81.3%）能被确认为一种或多种食物不耐受。 Thomson等发现低乳糖酶患者在摄入过多乳糖后可出现IBS的某些症状。,感染因素：本征者不属于感染性疾病，但在肠道感染之后，易诱发结肠功能紊乱。如微生物或寄生虫所致感染性肠道炎症，也能改变结肠的反应性，诱发或加重IBS，尤其是在患痢疾之后，本征的发病率可增高。,肠道菌群失调：正常人肠道以厌氧菌为主，需氧菌以肠杆菌占优势。改变饮食种类或过量食某种食物后肠道菌群比例失调；长期口服抗生素药物者，粪便中革兰氏阴性菌减少；IBS患者粪便中需氧菌明显高于正常。,遗传因素：很多患者从童年开始即有本征，有的患者从青春期
6、开始亦有本征，并有家族史，在同一家庭或家族中，可有多人患IBS疾病。因此，本征可能与遗传有关。,其他因素：某些疾病的影响如甲状腺功能亢进或减退、类癌、糖尿病、肝胆系统疾病等，亦可引起IBS；消化性溃疡、慢性胃炎常可作与IBS同时存在；另外，常服泻药、灌肠及其他生物、理化因素，如妇女月经期等，也常可诱发IBS。,【病理改变】,肠道动力学改变： IBS患者结肠测压可见高动度和低动度图形变化； 不论便秘者或腹泻者均可导致乙状结肠和直肠的运动指数增高；IBS患者直肠的耐受性差； 静息乙状结肠压力于腹泻时降低，便秘时增高； 用气囊扩张结肠各部和小肠可引起IBS样腹痛； 乙状结肠段的张力类型括约肌的功能，
7、当其张力增高时，引起近端扩张及便秘，当其张力减低时，则引起腹泻； 结肠肌电活动以每分钟三周的慢波为特征，其出现率与正常人相比更为明显； 结肠动力学改变对拟副交感神经药物及缩胆囊素的敏感性增高。 结肠动力学改变并伴有小肠和食管动力学改变。,肠道分泌和吸收功能改变：IBS患者结肠粘膜的粘液分泌增多而引起粘液便，甚至形成粘液管型：结肠液体吸收障碍使过多液体停留于结肠，亦是引起腹泻的原因之一。,免疫功能改变：有报道对IBS患者的免疫功能检测，结果表明外周血T细胞群体中CD8细胞减少，CD4/CD8比值升高，血清IgG含量明显高于正常，认为IBS存在免疫调节紊乱。,激素影响：IBS腹泻患者结肠腔内前列腺
8、素E2（PGE2）增高，直肠粘膜前列腺素E1（PGE1）明显高于非腹泻者和正常人。前列腺素可促进结肠粘膜粘液的分泌，引起大量的粘液便。5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIR）、胰高血糖素、生长抑制素（SRIF）等，可能通过旁分泌机制直接作用下平滑肌，引起“慢波”电活动改变，缩胆囊素（CCK）可使结肠收缩功能增强而引起腹痛。Fukudo等研究发现，IBS患者在受精神刺激时大肠内压升高，Motilin（为一种胃肠蠕动素）浓度升高。Saria等报告，NPY、PYY（同属于胰肽物质）能抑制因PGE2引起分泌增加的作用，推定与IBS的在便粘液、腹泻和便秘密切相关。另外，其他胃肠激素的分泌异常，或肠
9、道对此类激素的敏感性增强，亦可能是结肠功能紊乱的机制之一。某些内分泌系统疾患如甲状腺功能亢进或减退、胰岛细胞癌、甲状腺髓样癌等，亦可导致肠功能紊乱。,肠道易激综合征临床表现,症状体征 消化道症状： 1.腹痛：IBS以腹痛最为突出，多位于下腹或左下腹，便前加剧，冷食后加重，多在清晨45点出现。Heaton发现IBS的腹痛是健康的人的6倍。,2.腹泻：常为粘液性腹泻或水样腹泻，可每日数次，甚至几十次，并常有排便不尽的感觉。 3.腹胀：腹胀是常人的3倍，并常与便秘或腹泻相伴，以下午或晚上为重，肛门排气或排便后减轻。,4.便秘：多见于女性，其排便费力是常人的9倍，排便紧迫感是常人的4倍，每周大便少于1
10、次或每日粪便少于40g，有些IBS患者10余日才大便1次，粪便干而硬。IBS患者常便秘与腹泻交替出现。,消化道外症状：IBS患者约4080%有精神因素，对各种外界反应过敏，表现为心烦、焦虑、抑郁、失眠多梦等。约50%的患者伴有尿频、尿急、排便不尽的感觉。还有的患者可能出现性功能障碍，如阳瘘、性交时疼痛等。,肠道易激综合征化验检查,一般检查：IBS患者以肠道症状为主，腹胀严重者可见腹部膨隆；腹痛者为脐周及左下腹可有轻压痛；腹泻者肠鸣音可亢进；便秘者肠鸣音可减弱；部分患者直肠指诊可有直肠后壁触痛，也有的患者可无明显的阳性体征。,实验室检查：粪常规检查可见大量粘液或正常，血尿常规、大便隐血细菌培养（
11、至少3次）、甲状腺功能测定、肝胆胰肾功能、血沉、电解质、血清酶学检查等均正常。,X线检查：X线钡灌肠可见结肠充盈迅速及激惹征，但无明显肠结构改变；全消化道钡餐有时可见钡餐通过小肠过速，钡头于0.51.5小时即可到达回盲部。在进行钡灌肠检查时，宜用温生理盐水灌肠，因为肥皂水或寒冷液化灌肠能引起结肠痉挛而产生激惹现象。,结肠镜检查：肉眼观察粘膜无异常或仅有较度充血水肿和过度粘液分泌，结肠粘膜活检正常。有的IBS患者进行镜检查时，因痛觉过敏，常因腹痛不能耐受需中途终止检查或不能检查。有的患者检查后，有较长时间腹痛、腹胀，且较难恢复，可能与肠镜检查时刺激有关。,结肠运动功能检查：乙状结肠压，在无痛性腹
12、泻者降低，便秘者则增加；直肠压，便秘者增加，腹泻者则降低，并可有肛门松弛；不论便秘抑或腹泻者，均可导致乙状结肠和直肠的运动指数增高。,肠道易激综合征诊断鉴别,国内86年11月全国慢性腹泻学术会制定IBS临床诊断标准为： 1.以腹痛、腹胀、腹泻及便秘等为主诉，伴有全身性神经官能症状。 2.一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛。 3.多数粪常规及培养（至少3次）均阴性，粪潜血试验阴性。 4.X线钡剂灌肠检查无阴性发现，或结肠有激惹征象。 5.纤维结肠镜示部分患者有运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常。 6.血、尿常规正常、血沉正常。 7.无痢疾、血吸虫等病史，试验性治疗无效。
13、临床研究选择病例时，其病程应超过二年。,1988年9月在罗马召开国际消化系病学会制定IBS诊断标准为： 1.腹痛：便后腹痛减轻；腹痛与排便次数和粪便硬度有关。 2.排便障碍：排便次数有变化；粪便性状不一，可呈硬、软、水样；粘液排出。 3.常有腹胀或胀满感。 此外，尚有上消化道症状、精神症状和全身其他症状。,1989年日本川上的IBS诊断标准为： 1.有IBS的典型症状：儿童时有腹痛病史；因腹部剧痛，曾需紧急治疗；以往常有腹痛；腹部得暖则疼痛减轻；排便后，腹痛减轻；可见肠管功能异常；排便诱发腹痛；腹痛伴腹泻；腹泻、便秘交替；以前有腹泻或便秘的病史；兔粪状便；有兔粪状便和腹痛；粪便中可见粘液。 如
14、有上述6项即可怀疑本征。,2.一般检查无异常，无发热，红细胞、白细胞、血红蛋白、血沉等均正常。 3.粪便潜血试验阳性。 4.大肠X线检查未见异常，必要时行大肠内窥镜检查。 5.在心身医学上，有精神异常，如情绪不安、抑郁、易激动等。,Kruis诊断记分标准：Kruis根据本征症状及几种简单的实验室检查，提出本征的诊断记分标准为： 1.阳性症状：胃肠胀气34分；病程超过两年16分；剧烈腹痛23分；便秘和腹泻相交替14分。 2.阴性症状：体检或病史中有其他疾病减47分；血沉20mm/h减13分；白细胞10109/L减98分，血红蛋白女性120g/L，男性140g/L减98分；便血叛乱98分。 经该记
15、分标准检测后其拟诊率为97%，阳性症状积分43时，本征诊断可靠性为99%。但该记分标准所涉及的器质性病少，且未排除种族差异，有其局限性。,【鉴别诊断】 IBS主要需与下列疾病鉴别： 吸收不良综合征：本征常有腹泻，但大便常规可见脂肪和未消化食物。 慢性结肠炎：亦常有腹痛腹泻，但以粘液血便为主，结肠镜检查所见结肠粘膜充血水肿、糜烂或溃疡。 慢性痢疾：腹泻以脓血便为主，粪常规可见大量脓血球，或见痢疾杆菌，大便培养可见痢疾杆菌生长。 Cronh病：常有贫血、发热、虚弱等全身症状，肠镜检查见“线性溃疡”或肠粘膜呈“铺路石样”改变。 肠结核：有腹痛、腹泻、粪便中可脓血并有全身中毒症状，如消瘦、低热等，或有
16、其他结核病灶。 肠肿瘤：可有腹泻，但以陈旧性血便为主，肠镜及X线钡灌肠及直肠指诊可有阳性体征。 其他疾病：如消化性溃疡、肝胆系统疾病等。 值得提出的是，有些患者为泻药滥用者或长期使用者，需详细采集病史，以防误诊。,肠道易激综合征治疗,由于本征的病因及临床表现因个体不同而存在较在差异，故治疗时应遵守个体化原则，针对患者病情，制定出灵活的治疗方案。现将临床常用的治疗方法介绍如下：,心理治疗：主要是通过帮助患者找出引起本征的精神因素，对患者存在的心理矛盾和情绪紊乱进行疏导，从而达到治疗的目的。 医生应以同情和负责和态度向患者解释其疾病的本质和预后，使患者消除不必要的恐惧、疑虑，树立战胜疾病的信心。 从一定意义上讲，应用心理疗法治疗本征比药物治疗更为重要，尤其是对有严重精神症状的本征患者，更应进行系统的心理治疗。,Guthrie通过对102例本征患者心理治疗的研究发现，心理治疗在消除腹泻和腹痛方
