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1、DRGsDRGs下的下的病案首页填写要求病案首页填写要求 中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 病案统计科病案统计科 熊莺熊莺 什么是什么是DRGsDRGs DRGsDRGs对首页数据质量的要求对首页数据质量的要求 规范填写首页规范填写首页 首页质控要求首页质控要求 目目录录 什么是什么是DRGsDRGs 什么是什么是DRGsDRGs 作用作用 1 1、满足卫生行政部门对医疗质量管理大数据满足卫生行政部门对医疗质量管理大数据 客观评价的要求客观评价的要求 ( (综合、专科）综合、专科） 2 2、促进医院内部精细化管理促进医院内部精细化管理: :用用DRGDRG工具，工具， 整理医院内部基础
2、工作，筛出医院存在整理医院内部基础工作，筛出医院存在 问题，改变管理行为。问题，改变管理行为。 什么是什么是DRGsDRGs 什么是什么是DRGsDRGs DRGsDRGs对首页数据质量的要求对首页数据质量的要求 写得准写得准 临床临床 编得对编得对 病案病案 费用准费用准 财务财务 传得准传得准 信息信息 正确主要诊断正确主要诊断 全面的并发症全面的并发症/ /合并症合并症 正确全面的手术操作正确全面的手术操作 准确填写病案首页项目准确填写病案首页项目 正确理解诊疗信息正确理解诊疗信息 准确进行准确进行ICDICD- -1010及及 ICDICD- -9 9手术操作编手术操作编码码 接口正确
3、接口正确 数据传送无误数据传送无误 接口标准统一接口标准统一 数据传送无误数据传送无误 基本要求：及时、基本要求：及时、完整、准确完整、准确 除除 熟悉重点指标填写要求熟悉重点指标填写要求 诊断、手术填写诊断、手术填写 主要诊断、主要手术的选择主要诊断、主要手术的选择 首页填写要求首页填写要求 新生儿出生体重、新生儿出生体重、 新生儿入院体重：新生儿入院体重： 1 1、产科、新生儿科需填写；、产科、新生儿科需填写； 地址包括：地址包括： 1、现住址：现住址：指患者来院前近期的常住指患者来院前近期的常住 地址（半年以上）。地址（半年以上）。 2、户口地址户口地址: 按户口所在地填写。按户口所在地
4、填写。 3、工作单位；、工作单位； 4、联系人姓名、地址联系人姓名、地址 内容重要：现域内住院调查、病人地内容重要：现域内住院调查、病人地 区分布、影响随访质量；区分布、影响随访质量； 入院途径入院途径：指患者收治入院的来源。指患者收治入院的来源。 1 1、急诊、急诊 2 2、门诊门诊 3 3、外院转入外院转入 4 4、其他其他 名称：按照高校统一教材的名称为准名称：按照高校统一教材的名称为准 内容：包括病因、解剖部位、病理生理、内容：包括病因、解剖部位、病理生理、 功能和并发症。功能和并发症。( (主要诊断为恶性主要诊断为恶性 肿瘤时应注明肿瘤分期和分级）肿瘤时应注明肿瘤分期和分级） 顺序：
5、按主要疾病、顺序：按主要疾病、 并发症、并发症、 合并症（伴随疾病）合并症（伴随疾病） 主次顺序排列。主次顺序排列。 诊断填写要求诊断填写要求 风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全 心功能心功能IIIIII级级 心房血栓形成心房血栓形成 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 食管中段低分化鳞癌食管中段低分化鳞癌 （T2N0M0)T2N0M0) 食道气管瘘食道气管瘘 肝囊肿肝囊肿 正确诊断书写实例正确诊断书写实例 其他诊断：其他诊断：除主要诊断以外的疾病、症状、体征、除主要诊断以外的疾病、症状、体征、 病史及其他特殊情况病史及其他特殊情况. . 包括：并发症包括：并发症( (如
6、糖尿病的多个并发症如糖尿病的多个并发症) )和合并症和合并症 重要的症状（如肝硬化晚期出现的上消化道出血）重要的症状（如肝硬化晚期出现的上消化道出血） 重要的疾病、手术过去史（如恶性肿瘤史、肾移植重要的疾病、手术过去史（如恶性肿瘤史、肾移植 术后术后,IVF,IVF- -ETET术后）术后） 特殊病人情况（如孕妇因急性阑尾炎住外科特殊病人情况（如孕妇因急性阑尾炎住外科) ) 填写质量对病种检索、填写质量对病种检索、DRGsDRGs管理至关重要管理至关重要! ! 例如：例如：1 1、肾移植术后的巨细胞病毒感染、肾移植术后的巨细胞病毒感染 2 2、试管婴儿术后异位妊娠、试管婴儿术后异位妊娠 其他诊
7、断其他诊断 关于关于“术后术后”诊断填写诊断填写 1 1、本次住院期间的手术操作，本次住院期间的手术操作，不不需要在其需要在其 他诊断栏填写；他诊断栏填写； 2 2、既往重大手术，既往重大手术，要要在其他诊断栏填写；在其他诊断栏填写； 3 3、植入手术后状态需填写（支架、关节、植入手术后状态需填写（支架、关节、 起搏器、瓣膜等）起搏器、瓣膜等）; ; 诊断填写诊断填写 4 4、因手术后情况再次住院，诊断应体现主要、因手术后情况再次住院，诊断应体现主要 治疗的疾病或再次住院的目的。治疗的疾病或再次住院的目的。 例：子宫内避孕装臵臵入术后例：子宫内避孕装臵臵入术后 安装子宫内避孕装臵安装子宫内避孕
8、装臵 去除子宫内避孕装臵去除子宫内避孕装臵 更换子宫内避孕装臵更换子宫内避孕装臵 诊断填写诊断填写 植入手术后状态需填写（支架、关节、植入手术后状态需填写（支架、关节、 起搏器、瓣膜等）起搏器、瓣膜等）; ; 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 健康危害最大健康危害最大 花费医疗精力最多花费医疗精力最多 住院时间最长住院时间最长 一般是患者住院的理由。一般是患者住院的理由。 总原则：总原则： 主要诊断：包括疾病、损伤、中毒、体征、主要诊断：包括疾病、损伤、中毒、体征、 异常发现或者其他影响健康状态的因素。异常发现或者其他影响健康状态的因素。 一次住院只有一个主要诊断。一次住院只有一个主要诊断。
9、例：例：主诊：病毒性脑膜炎主诊：病毒性脑膜炎 其他：法洛氏四联症其他：法洛氏四联症 住院情况：住院情况：5 5岁男孩，头痛岁男孩，头痛1010天加重伴发热呕吐天加重伴发热呕吐 5 5天入院，既往有法洛氏四联症。经脱水降颅压天入院，既往有法洛氏四联症。经脱水降颅压 抗病毒治疗，抗病毒治疗，2 2周后症状缓解治愈出院。周后症状缓解治愈出院。 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 例如：主要诊断：急性胃肠炎（已治）例如：主要诊断：急性胃肠炎（已治） 次要诊断：高血压性心脏病（未治）次要诊断：高血压性心脏病（未治） 主要诊断的选择原则一主要诊断的选择原则一 已治疾病已治疾病 未治疾病未治疾病 已治疾病已治
10、疾病 例如：例如： 主要诊断：风湿性二尖瓣狭窄主要诊断：风湿性二尖瓣狭窄 次要诊断：心房纤颤、次要诊断：心房纤颤、 心功能心功能2 2级级 慢性支气管炎慢性支气管炎 主要诊断的选择原则二主要诊断的选择原则二 多个疾病诊断多个疾病诊断 表明疾病病因、病理、部表明疾病病因、病理、部 位、临床表现的诊断位、临床表现的诊断 主要诊断的选择原则二主要诊断的选择原则二 病因诊断病因诊断 临床表现临床表现 根据临床表现的严重程度根据临床表现的严重程度 1 1、病因诊断能包括疾病临床表现，选病因、病因诊断能包括疾病临床表现，选病因 诊断为主诊；诊断为主诊； 2 2、疾病发展过程中出现不同危害程度的临床疾病发展
11、过程中出现不同危害程度的临床 表现，且本次住院以某种临床表现为诊治表现，且本次住院以某种临床表现为诊治 目的，选该临床表现为主诊。目的，选该临床表现为主诊。 主要诊断的选择原则二主要诊断的选择原则二 例例1 1：高血压性心脏病：高血压性心脏病 心律不齐心律不齐 主要诊断主要诊断：高血压性心脏病：高血压性心脏病 例例2 2：肺炎克雷泊菌败血症肺炎克雷泊菌败血症 脓毒性休克脓毒性休克 主要诊断主要诊断：肺炎克雷泊菌败血症：肺炎克雷泊菌败血症 主要诊断的选择原则二主要诊断的选择原则二 例例3 3：大消化道出血：大消化道出血 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 失血性休克失血性休克 主要诊断主要诊断：十
12、二指肠球部溃疡伴出血：十二指肠球部溃疡伴出血 例例4 4：冠心病冠心病 急性心内膜下心肌梗塞急性心内膜下心肌梗塞 主要诊断主要诊断：急性心内膜下心肌梗塞：急性心内膜下心肌梗塞 主要诊断的选择原则三主要诊断的选择原则三 慢性病慢性病 急性病急性病 急性病急性病 传染病传染病 非传染病非传染病 传染病传染病 损伤或中毒损伤或中毒 其他疾病其他疾病 损伤或中毒损伤或中毒 主要诊断的选择原则四主要诊断的选择原则四 多处烧伤多处烧伤 烧伤程度最严重部位烧伤程度最严重部位 为主要诊断，烧伤面为主要诊断，烧伤面 积为其他诊断积为其他诊断 例如：例如： 主要诊断：右侧躯干开水烫伤浅主要诊断：右侧躯干开水烫伤浅
13、IIII度度, , TBSA8%TBSA8% 主要诊断的选择原则五主要诊断的选择原则五 多处损伤多处损伤 最严重损伤或主要最严重损伤或主要 治疗的损伤治疗的损伤 例如：例如： 主要诊断：肝破裂（闭合性）主要诊断：肝破裂（闭合性） 次要诊断：胫骨骨折次要诊断：胫骨骨折 胸壁挫伤胸壁挫伤 全身多处擦伤全身多处擦伤 主要诊断的选择原则六主要诊断的选择原则六 疾病疾病 的后的后 遗症遗症 临床表现临床表现 后遗症后遗症 明确后遗症明确后遗症 的具体临床的具体临床 表现表现 没有指出后遗没有指出后遗 症的具体临床症的具体临床 表现表现 原来主要诊断：脊髓灰质炎后遗症期原来主要诊断：脊髓灰质炎后遗症期 次
14、要诊断：踝关节骨性关节炎次要诊断：踝关节骨性关节炎 手术手术: : 踝关节融合术踝关节融合术 修正为修正为: : 主要诊断：踝关节骨性关节炎主要诊断：踝关节骨性关节炎 次要诊断次要诊断: : 脊髓灰质炎后遗症期脊髓灰质炎后遗症期 主要诊断的选择实例主要诊断的选择实例 恶性肿瘤主要诊断选择原则：恶性肿瘤主要诊断选择原则： 主要诊断的选择原则七主要诊断的选择原则七 原发肿瘤住院行手术治疗或进行确诊的，原发肿瘤住院行手术治疗或进行确诊的， 选原发肿瘤作为选原发肿瘤作为主要诊断主要诊断； 例：主要诊断：右下肺鳞癌例：主要诊断：右下肺鳞癌 次要诊断：脑转移癌次要诊断：脑转移癌 原发肿瘤伴转移，住院针对继
15、发肿瘤进行治原发肿瘤伴转移，住院针对继发肿瘤进行治 疗或进行确诊的，选继发肿瘤疗或进行确诊的，选继发肿瘤; ; 例：鼻咽癌伴肺转移例：鼻咽癌伴肺转移, ,第二次就诊第二次就诊 主要诊断主要诊断: :肺转移癌肺转移癌( (行肺肿瘤切除行肺肿瘤切除) ) 主要诊断主要诊断: :鼻咽癌鼻咽癌( (治疗鼻咽癌治疗鼻咽癌) ) 主要诊断的选择原则七主要诊断的选择原则七 仅对恶性肿瘤进行维持性化疗或放疗时仅对恶性肿瘤进行维持性化疗或放疗时, ,选选 放化疗放化疗; ; 例例: :主要诊断主要诊断: :肺癌术后第三次化疗肺癌术后第三次化疗 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以
16、外的疾病 进行治疗的进行治疗的, ,选并发症或该疾病为主诊选并发症或该疾病为主诊; ; 例例: :主要诊断主要诊断: :倾倒综合征倾倒综合征 次要诊断次要诊断: :胃癌根治术后胃癌根治术后 主要诊断的选择原则七主要诊断的选择原则七 病人死亡病人死亡, ,疾病的临终状态原则上不能作疾病的临终状态原则上不能作 为主要诊断。为主要诊断。 例：例：主要诊断主要诊断: : 食管下段鳞癌食管下段鳞癌 次要诊断次要诊断: : 呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 上消化道出血上消化道出血 主要诊断的选择原则八主要诊断的选择原则八 主要并发症主要并发症 或合并症或合并症 妊娠、分娩伴有妊娠、分娩伴有 并发症或合并症并发症或合并症 例例: :主要诊断主要诊断: : 持续性枕横位；持续性枕横位； 次要诊断：轻度妊娠高血压综合征次要诊断：轻度妊娠高血压综合征 主要诊断的选择原则八主要诊断的选择原则八 主诊由妊娠、主诊由妊娠、 分娩情况构成分娩情况构成 妊娠、分娩没有妊娠、分
