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1、食管癌的放射治疗,技术组白飞,内容,第一节 食管癌的发病情况 第二节 病理及解剖学特点 第三节 食管癌的诊断依据 第四节 食管癌的临床分期 第五节 食管癌的治疗 第六节 食管癌放疗的疗效,第一节 食管癌的发病情况,食管癌是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤 我国是食管癌的高发国家 发病特点： （1）地区分布广泛，但各地区之间的发病率和死亡率相差很大，在河南、福建、广东、四川、江苏等地形成了许多高发区。 河南省林县食管癌的年死亡率：135145/10万 （2）男性多于女性，男 : 女 = 2.26:1 5059岁为发病的高峰年龄。,食管癌的病因复杂，是多因素协同作用的结果。 内因： 遗传因素（肿瘤易感
2、性） 外因：食物中的亚硝胺类化合物含量过高、病毒（HPV病毒）及真菌感染、微量元素及维生素的缺乏、饮酒、吸烟、不良的饮食习惯、食管粘膜损伤等。,第二节 病理及解剖学特点,食管的解剖：起于咽部 C6下缘，止于贲门 T11 食管长度：男性2530Cm ，女性2328Cm 食管有三个生理性狭窄 食管入口、主动脉弓和食管膈肌入口处 按照UICC分段标准分为： 颈段食管：长约46 Cm 食管入口到胸骨上切迹 胸段食管：上段、中段、下段和胃食管交界处 食管壁分为黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜,1.早期食管癌的病理形态,早期食管癌指病变局限于黏膜或黏膜下层，无肌层侵犯、淋巴结和远处转移。 隐伏型 糜烂型 斑块
3、型 乳头型,2.中、晚期食管癌的临床病理形态,中晚期食管癌占全部病例的90%以上。 （1）髓质型：临床上最常见，约占食管癌的56%70%。梗阻症状明显，食管钡餐片表现为不规则的充盈缺损。累及范围较长，手术切除率较低，放疗中度敏感，预后较差。食管壁内扩展，明显增厚。 （2）蕈伞型：约占食管癌的10%17%。梗阻症状较轻，肿瘤如蕈伞样向食管腔内突起，食管钡餐片表现为局限性的充盈缺损。累及范围较局限，手术切除率高，对放疗敏感，治疗效果较好。,（3）溃疡型：临床梗阻症状较轻，形成较深的癌性溃疡，食管钡餐片见不规则的龛影形成。易发生穿孔，放疗时一定小心。 （4）狭窄型：临床梗阻症状明显，食管钡餐片见局部
4、向心性狭窄，上端食管明显扩张。放疗不敏感。 （5）腔内型：梗阻症状不明显，局部肿块突入食管腔内，食管钡餐片表现与蕈伞型相似。手术切除率高，放疗敏感，治疗效果较好。,3.食管癌的病理组织学类型,鳞癌（占90%，比头颈部肿瘤更容易在早期即出现全身播散的倾向）、腺癌、黏液表皮样癌、腺样囊腺癌、未分化癌等。,直接浸润：黏膜黏膜下层、肌层（跳跃式播散)邻近的组织及器官(占32%36%) 转移：食管癌的淋巴结转移率高达45%75% 食管癌的区域淋巴结定义： 颈段食管癌为颈淋巴结和锁骨上淋巴结 胸段食管癌为纵隔淋巴结和胃周淋巴结 晚期癌可血行转移至 肝、肺、骨、肾、肾上腺等实质性脏器。,4.食管癌的蔓延和转
5、移,第三节 食管癌的诊断依据,根据病人的病史、症状及体征、X线检查、胸部CT/MRI影象资料、食管内镜超声（EUS)检查、病理学检查等，作出食管癌的诊断。 早期患者症状轻微并且无特异性，容易被忽略，故食管癌的早期诊断率低。 中晚期患者出现进行性地吞咽梗阻或吞咽困难、呕吐、呕血、黑大便、声嘶、胸背部疼痛、颈部/锁骨上肿物等典型症状。 晚期患者多有消瘦、恶病质，有远处转移者出现相应的症状。,体检时注意患者一般状况的评分（KPS评分）、有无体重减轻、各系统常规理学检查。 常规作食管X线钡餐检查、电子纤维胃镜检查、胸部CT/MRI检查、食管内镜超声检查（EUS) 。 防癌普查中可作食管拉网细胞学检查（
6、诊断准确率可达90%）。,2009年国际抗癌联盟（UICC）TNM分期标准 T： 原发肿瘤 Tx 原发肿瘤不能确定 To 未发现原发肿瘤 Tis 原位癌或高度不典型增生 T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3肿瘤侵犯食管外膜 T4 肿瘤侵犯邻近器官 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、器官 N： 区域淋巴结 Nx：区域淋巴结转移不能确定 No 无区域淋巴结转移 N1 1-2区域淋巴结转移 N2 3-6个区域淋巴结转移 N3 6个区域淋巴结转移 M： 远处转移 Mx：远处转移不能确定 Mo 无远处转移 M1 有远处
7、转移,第四节 食管癌的临床分期,TNM临床分期 0期 Tis No Mo Ia期 T1 No Mo Ib期 T2 No Mo IIa期 T3 No Mo IIb期 T1-2 N1 Mo IIIa期 T4aN0M0 T3N1MO T1-2N2Mo IIIb期 T3 N2 Mo IIIc期 T4aN1-2M0 T4b任何NM0 任何TN3Mo IV期 任何T 任何N M1,第五节 食管癌的治疗,一、 治疗原则 食管癌治疗方案的选择，应根据肿瘤的临床分期、范围、肿瘤部位及病人的年龄、身体状况来决定。 手术治疗和放射治疗是食管癌主要治疗手段；手术治疗是首选的治疗方法；对中晚期患者强调综合治疗。,（1）
8、0期、I期、 II期癌：尽量争取行根治性手术切除或根治性放射治疗。 （2）III期癌：行术前放疗、化疗及根治性手术治疗。若术中发现较多淋巴结转移及/或肿瘤明显外侵及/或肿瘤残留者，需行术后放疗、化疗。 （3）IV期癌：行姑息性化疗、放疗、减症手术及中医中药综合治疗。,二、手术治疗,适应症 食管癌诊断明确; 病变较局限，无远处转移; 一般情况中等，能耐受手术（能根治性手术治疗的占1/4）。 禁忌症 有肿瘤远处转移; 有明显肿瘤外侵、穿孔征象; 有心、肺、肝、肾重要器官功能损害的表现; 明显恶病质，不能耐受手术者。,手术方式：,根治性切除术：适合于0II期及III期 中的T3N1Mo患者，以根治为
9、目的（包括 原发灶的整块切除及淋巴结清扫术）。 姑息性切除术：肿瘤明显外侵，根治性 切除有困难者，姑息切除术后再作放疗 减症手术：包括胃造瘘术、胃食管转流 手术、食管腔内置管术等。,五年生存率,期别 手术 放疗 0-1期 83.3-92.9% 67.6-75.0% 2期 46.3-53.5% 3期 6.7-15.1% 8.3-15.3% 无淋巴转移 39.3-47.5% 有淋巴转移 10-25%,三、放射治疗 放射源与生存率的关系,射线种类 病例数 1年生存率 3年生存率 5年生存率 钴-60 2977 37.4% 13.2% 8.8% 电子线 736 37.9% 13.4% 7.6% 8Mv
10、-X线 570 47.5% 17.3% 9.9%,（一）放疗前的准备及放疗中的注意事项,放疗前向病人及家属交代病情及可能的预后、治疗目的以及治疗中的副反应、治疗过程中的注意事项，签署知情同意书。改善患者一般情况，纠正贫血、抗感染、治疗合并疾病。 放疗中定期复查血常规，每2周作一次食管吞钡透视；照射2/3根治量时复查食管钡餐片,了解肿瘤消退情况。 注意心里疏导，饮食指导，加强支持治疗。及时治疗放射性食管炎、放射性肺炎等并发症。,溃疡型食管癌应从小剂量照射开始，逐渐加至常规分割剂量，以免发生穿孔。 若出现穿孔前征象：胸背疼痛加重、体温升高、脉搏加快、血WBC升高等，应立即中断放疗，禁食、插鼻飼管/
11、食管支架置入/胃造瘘，并积极给予抗感染、促进蛋白质合成的药物治疗及支持、对症治疗。 要求患者不要进食粗糙、硬、不容易嚼碎的食物。尽 可能以流质，半流质和软食为主。 出现放射性食道炎，轻度口服复合维生素B液庆大霉 素或再加地塞米松，如果严重，静脉点滴消炎药DXM。,（二）放射治疗方法,（1）体外照射：为食管癌的主要放射治疗方式。 医师提交定位申请单，技师按要求定位。 医师确定照射的靶区、照射野周围的危及器官，提出治疗的要求； 物理师利用TPS（治疗计划系统）设计出最佳的放疗方案； 医师、物理师和技师利用模拟定位机或CT模拟机对治疗计划进行核对、确认； 技师利用治疗机进行治疗。,根治性放射治疗,目
12、的：期望通过根治量的放射治疗，局部肿瘤能得到有效控制，获得较好的生存率和生活质量。放射治疗后不能因为放射所致的并发症而影响生活质量。 要求：放疗部位精确、肿瘤剂量分布均匀、正常组织受量少、照射技术重复性好。,根治性放射治疗,适应症患者一般情况中等，可进半流饮食；无锁骨上淋巴结转移；无明显胸背疼痛、声带麻痹及远处脏器转移；无明显穿孔及瘘管形成。 禁忌症患者一般情况太差，伴恶病质；有远处转移；已有食管穿孔或穿孔前的先兆征象。, 常规放射治疗：,以高能射线外照射为宜。 选用6MV15MV的X线或钴-60的r射线外照射。 医师、技师在模拟机下定位和设野：食管吞钡透视，以肿瘤的中心为照射野的中心，常采用
13、多野交叉等中心照射技术。 一般采用三野交叉等中心照射（即：一个前正中野，二个后斜野）；或前后对穿野斜野照射，以保证脊髓的受量不超过其耐受量。,照射野的宽度和长度,照射野的宽度多为57Cm； 照射野的长度多为肿瘤上下端各外放35Cm； 当肿瘤直径5Cm，和/或肿瘤不对称性浸润和/或有纵隔淋巴结转移时，常采用前后野对穿照射DT：3640Gy后，再改为斜野避开脊髓加量照射至根治剂量。,根治剂量,DT:60Gy70Gy/1.82Gy/次/68周 （常规分割法：CF），但总的5-y-SR仅为10%18%，治疗失败的主要原因是肿瘤局部未控或复发。 如何提高食管癌的局部疗效，是提高患者生存率的关键。 通过改
14、变放射治疗的时间-剂量-分割因子（TDF）,来提高治疗增益比（TR），从而提高食管癌的局控率和患者的生存率。,食管癌外照射失败原因,失败原因 病例数 百分比 局部未控 641 48.1% 局部复发 491 36.8% 出血穿孔 54 4% 远地转移 60 4.5% 淋巴转移 75 5.6% 第二段病变 6 0.5% 放射性脊髓炎 5 0.4%,后程加速超分割放疗(LCAHF)方案：,先常规分割外照射DT：40Gy/20次（4周）； 然后改为：2次/天，1.5Gy/次，二次间隔时间6小时，加量照射至60Gy66Gy。 LCAHF 的急性反应较CF重，但疗效优于CF，其5-y-SR可达：30%33
15、%。,后程加速超分割放射治疗荟萃分析, 精确放射治疗法：,三维适形放射治疗（3DCRT)： 放射剂量分布在三维方向上与靶区一致 调强适形放射治疗（IMRT）： 放射剂量分布在三维方向上与靶区一致； 靶区内各点的剂量强度可以进行调节（逆向计划设计与治疗方案优化，使靶区内得到更为确定的放疗剂量而周围正常组织的受量减少）,图像引导放射治疗（IGRT)： 将放射治疗机和成像设备结合在一起，在治疗时采集有关的图像信息，确定治疗靶区和重要器官的位置和运动，检测和校正放疗时肿瘤和正常组织运动所引起的误差，使“精确放疗”得以完美实现。 IGRT的优势在于提高肿瘤控制率的同时，又可 以减少对周围正常组织的损伤，这对于受呼吸、心跳等影响较大的胸腹部肿瘤的放射治疗具有重要意义。,精确放射治疗剂量,根治剂量： 95%PTV DT：6070Gy/3035次 推荐中晚期食管癌进行同步放化疗。 同步放化疗时的放疗剂量： 95%PTV DT：60Gy/30次 术后放疗剂量： 95%PTV DT：5060Gy/2530次 指南：同步放化疗时剂量为50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）,食管癌的放疗剂量与疗效 回顾
