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1、精神分析的治疗,治疗方法,节制与自由联想 移情、防御和阻抗的早期体验 梦 解释阻抗和防御机制,客体关系,幼年客体关系对孩子心理发展形成的影响 客体关系和神经症的关系,自我意识的形成,自我意识的发展与形成,出生时的状态 先天条件反射 视觉、味觉， 听觉、触觉等 第一个条件反射的建立: 15-17天,自我意识的发展与形成,共生期: 出生后至3或6个月内,自我意识的发展与形成,共生期特点: 体验是第一位的： 快乐还是痛苦? 四种基本情绪：兴趣、痛苦、 厌恶、（反射）微笑 无法区分我与非我，无具体对象,自我意识的发展与形成,依恋-分离阶段: 出生后6个月至18或36个月 听觉系统：6个月 视崖：6-7
2、个月 物体恒常性：8-9个月,自我意识的发展与形成,依恋-分离阶段: 分离焦虑 0-3个月：任何人无差别反应 4-6个月：偏爱母亲 6个月-3岁：明显依恋母亲 问题：依恋是天生的还是后天的？ 与本能需要的关系？,自我意识的发展与形成,依恋类型：安斯沃斯“陌生情景”法 安全型依恋：比较快乐自信，对外界积极反应。 回避型依恋：缺乏依恋，与母亲没有建立亲密联系。 反抗型依恋：离开母亲后焦虑，母亲出现后反对母亲 的爱抚。,克莱因-客体关系理论,克莱因(1882-1960)： 内部客体（体验）：妈妈 mamma 快乐：好的客体，好妈妈 痛苦：坏的客体，坏妈妈 自体（self）：无所不能/无能、弱小感 依
3、恋 独立、控制 割裂（splitting）的部分客体 整体客体,超我的构成,超我的形成（3、6个月至18、36个月）： 严厉惩罚的妈妈 理想化的自我 无情的客观现实被内化,超我,超我的功能：（极端）理想化 我是好的， 我不是坏的（内射、评价） 我要好的，我不要坏的（期望）,客体关系与神经症的关系,没有矛盾冲突就没有神经症 没有刺激就没有神经症 没有人格基础就没有神经症,客体关系,幼年客体关系对孩子心理发展形成的影响 客体关系和神经症的关系,精神分析的实施与评估,治疗对象的选择 操作程序 治疗安排 实施,精神分析的发展与评价,理论的提出与发展 精神分析在中国 心理咨询与精神分析,临床病例分析,一
4、般资料：某女，岁，商场营业员，已婚。 主 诉：控制不住地反复检查、洗涤年余。 现病史：病人年前给孩子治病打针时，医生说没交钱（实际已交，医生忘记了），病人感到委屈，自己又拿不出凭证，当时十分着急。医生是丈夫的好友，病人回家后又让丈夫领她再去诊所，说明情况。医生也没说是自己忘记了，只是说：你快回去吧，我相信你。从此，病人在工作时反复数钱，不敢帮别人领工资，总怕出错，怕给了别人钱后别人不承认。自己不敢去银行取钱，不敢去商场买东西。尚能坚持上班。病人得病后，丈夫调动到郊区工作，每天早出晚归，工作很忙。病人病情加重，感到自己无依无靠，特别难受。曾一次自己的家被盗，失窃手表一只，房间被小偷翻得乱七八糟，
5、从此以后病人又增添了反复检查锁门的问题。有时反复检查达二、三十次。每次出门都让丈夫锁门。,几个月后，病人的姥姥患病去世，病人痛哭一场，情绪悲伤，病情变得更加严重。因为在商场工作，同事们说，商场里经常有坏男人，会把女人的衣服弄脏。病人在商场上班时，见到陌生人总是回头看，特别害怕自己会遇到坏人。骑自行车上班也不时地回头看后面有没有坏人。在家衣服要洗很多遍，衣服不敢凉在外面，怕被坏人弄上脏东西。男人坐过的地方自己就不敢坐，在单位不敢喝水，不敢使用公共厕所，害怕这些地方会有男人的“脏”东西给弄到自己身上。病人知道这些都是自己想出来的，实际并不存在。可是总是控制不住地担心、反复洗涤。病人感到痛苦难忍，整
6、天要求丈夫陪伴她，凡事都要问丈夫是否锁好了门，衣服是否有脏东西，问一遍还是不放心，每天都要问无数遍，每次要求丈夫说没事。丈夫因此烦的要命，有时故意不回答病人，病人会反复追问不止。 病人得病后曾到其它医院就医，诊断强迫症，给预氯丙米嗪治疗，效果不佳，后来经过森田疗法心理治疗，症状减轻。病人有决心治好自己的病，慕名前来心理治疗。,家族史：一、二级亲属中无精神疾病及其它遗传性疾病患者。 既往史：岁时患有哮喘病，直至年前服中药“蛤蚧精”后痊愈。无其它疾病。 个人史：姐弟人，排行第一。足月顺产，母乳喂养。出生后，白天在姥姥家，晚上回到父母身边，直至上小学。小时候从记事起父亲对病人特别严厉，经常训斥病人。
7、病人不听母亲的话，母亲看不惯病人。病人岁时，弟弟出生。病人得了感冒，后来逐渐变成了“哮喘”，憋得喘不过气来。因为有病，父亲更心疼病人。母亲对弟弟更加关心。平时外祖母最关心病人。小时候多与大病人岁的小姨一起玩耍，晚上睡在一起。睡前小姨总是把鞋子摆的整整齐齐，病人也学着小姨的样子做。到现在，自己的说话声音都与小姨无异。,病人大约在岁时，到一位教授医生家去看病，医生家有一位比病人大三岁的儿子。医生对病人很是喜欢，经常留下吃饭。医生的儿子特别腼腆，羞得象大姑娘。吃饭时不肯主动上桌。吃过饭后，医生的儿子送病人回家。病人坚决不让他送。这段时间病人的病情在医生的治疗下有所减轻。后来，大约是病人岁的时候，医生
8、的儿子考上了专科学校。曾一次到病人家去玩，与病人的母亲交谈，病人不好意思与他说话。后来医生的儿子就没有再去病人家。 大约在病人岁时，父亲的一位朋友，一位男性知青，比病人大多岁。求病人的父亲帮忙办理回城安排工作的手续。经常到病人家，与病人交谈。那位知青特别健谈，知识也非常丰富，研究易经，经常教病人练习毛笔书法，写诸如“有志者事竟成”、“滴水穿石”之类的话，当时不理解什么意思。病人回想说，如果当时能按照他的意思去做的话，也许自己的病早好了。他预言病人岁以后会转运的，病也会痊愈。结果真是灵验，年前真的治好了“哮喘”病。可是不久又得了强迫症。,病人岁经介绍认识现在的丈夫。恋爱期间丈夫对病人无微不至地关
9、心照顾，病人很喜欢丈夫，感到自己总算有了一个依靠。丈夫身体不是太好，有类风湿性关节炎，不过不影响工作生活。病人想因为自己也有“哮喘病”，所以也没嫌丈夫有病，尽管父母不同意她的选择，可病人还是与他结了婚。结婚后发现丈夫的病很厉害，出门要骑自行车。两年前，病人的哮喘治愈了，曾一度想跟丈夫离婚，后来觉得丈夫有病，工作也不容易，得了强迫症后，病人感到自己的强迫症也很严重，仍然需要丈夫照顾，同病相怜，也就不再提离婚的事了。现有一个女孩，岁，健康，上小学年级。 病人的病前性格：病人自认为活泼，但是特别仔细认真，做事总不放心。如，不敢给孩子扣子等玩具，怕孩子会吃下去后死亡。平时工作认真仔细，当营业员十几年，
10、从没有出现过分钱的差错。 精神检查：病人由丈夫陪来，衣着整齐，貌龄相符，接触主动，言谈切题，语速适中，表情自然。不让丈夫插话，自己述说病情。存在强迫疑虑、强迫洗涤。病人知道没有太多的必要，可是无法控制自己的。焦虑，总担心会出现什么差错，怕自己负责任。未查出幻觉妄想及其它思维障碍。情感无低落、高涨。记忆智能未见异常。自知力存在，迫切要求彻底治愈。,初步诊断：强迫症。 病人多年来经常做的两个梦： 梦： 梦到一条弯弯曲曲的路怎么也走不到尽头。 病人联想：那条路是当时去教授医生家的路。是自从见了教授医生后才有了这个梦。含义：生活的艰险，希望得到父爱，得到异性之爱。也代表着现在的病让病人感到没有希望。
11、梦： 经常梦到升高中考试，题目发下来，一个题也不会做。特别的紧张焦虑。 含义：病人感到缺乏处理现实问题的信心和能力，没有安全感。包括可能内心深处仍然在考虑是否与丈夫离婚的问题。是否再与那位教授医生的儿子联络的问题。,心理分析： 强迫症与肛欲期的管教太严有关。如父亲的严厉训斥。导致病人的强迫性格，做事认真仔细。形成遇到事情不放心，怕承担责任。 病人得病的诱发因素是：给孩子看病时交钱的问题。病人怕被人误解，是病人没有安全感的表现。加重因素是外祖母的去世，失窃，丈夫调到郊区工作。 （客体丧失） 病人在口欲期没有得到足够的母亲的关心，而是白天在姥姥家，晚上在父母那里，这会形成病人的“不安全感”。形成病
12、人对他人的过度依赖。 病人与丈夫的关系：寻求关心爱护，寻求依赖。是幼年母爱不足的表现和转移。 病人在俄底浦斯期没有很好地完成向母亲的认同，也没有得到足够的父爱。病人与小姨的认同：病人在小时候没有很好地向母亲认同，但是向小姨认同。,病人在潜伏期，由于弟弟的出生，病人更有一种失落感，为了得到更多的父爱和母爱，病人患了“哮喘病”，这是症状的继发获益。 7病人的哮喘好了之后，病人曾想与丈夫离婚，正好自己又得了强迫症，所以强迫症具有维持不离婚的功能。同时也能够得到丈夫更多的关心和照顾。强迫性重复使用继发获益。 8病人的性的方面可能存在一些幻想，如：提到那位知青叔叔时，病人说“我可没有那个意思啊”。否定的
13、防御机制。 9病人为什么会认为“脏”的，脏是象征意义的，可能与她在俄底浦斯期的性幻想的压抑有关。同时，也可能与她后来所受到的教育有关。 10病人对医生的正性移情：对医生的话非常遵从，让她想那些问题，她就想那些问题。实际是病人对医生的依赖，是想从医生这里得到更多的关心。,2004年10月10日 首次就诊 精神科门诊 病人，男，17岁，高二学生。由母亲陪伴来就诊。 主诉：头痛三年 现病史：三年前 起，无明诱因地出现头晕、头昏、头痛，呈持续性，可长达几天，短则十多分钟，可自行缓解。三年来时轻时重。头痛时伴心烦、着急，砸自己的头。近四个月来，头痛频繁发作，上午时较重。曾就诊于神经内科，未见脑器质性病变
14、，诊断不明，服用中药等治疗，无效。服用去痛片，效果短暂。今来诊。饮食睡眠尚好。,案例:头痛三年,家族史：母亲、姥姥都患头痛多年。 既往史：素健，无脑外伤、脑炎、抽搐史，无药物过敏史。 个人史：独生子，现为高二学生，学习成绩较好，性格内向，不太爱说话，同学相处好。高一因头痛曾休学一年。 查体：心肺及神经系统未见异常。,精神检查：意识清，言谈切题，主动讲述自己的病状，否认幻觉、妄想，记忆智能良好，内感不适，行为无怪异，自知力存在。 初步诊断：躯体形式障碍 处理：喜普妙 20mg qd 医生：丛中,2004年11月4日精神科门诊，母伴诊 自述：自觉症状有好转，头痛好些，情绪较前稳定，服药后夜眠不好。
15、 检查：接触好，情绪稳定，躯体主诉减少。自知力存在。 处理：继续治疗 喜普妙 20mg qd 医生：王,2004年11月25日精神科门诊，母伴诊 自述：最近又持续性紧张性头痛，心情烦躁较前明显减轻，学习成绩下降，尚能坚持上学。服药后难以入睡，余无不适，前来复诊。 处理：喜普妙 20mg qd 建议心理治疗 医生：丛,2004年12月17日 心理治疗特需门诊，母伴诊，会谈50分钟 母亲先进来。母亲面容清秀，表情和善，话语较轻，有些急切。她介绍说：孩子现在存在厌学情绪，经常请假不去上学，请求医生帮助。然后母亲把病人叫进来，母亲主动到外面等候。,病人进来，衣着整洁，穿蓝色校服运动衫。估计身高约170
16、cm，体重约65公斤，偏胖。入座。坐在椅子上，比较放松，稍后仰。平头，脸庞比较丰满，像一个营养比较好的胖小子，面色红润，面带微笑，眼不大，眼神有些紧张、羞怯，能够直视医生。说话不太主动，声音稍小，话语速度较缓慢。能主动讲述自己的病情，在介绍病情的过程中，显得有些得意。,病人：现在仍心烦、头痛，坚持服药，感到效果不如以前好，有时不能坚持上学，在家时心烦加重，在学校则头痛加重，晨重晚轻。没有感到大脑反应迟缓，现在经常以听音乐、上网来自我调节，没有别的兴趣、爱好。至于头痛，不知道是什么原因或事情引起的。,在医生的询问下，病人介绍说：家里有三口人，我和父母。奶奶是最关心理解我的人。小时候多是由奶奶和姥姥带养。9岁后，父母搬家，离姥姥家远了，不常见面，而奶奶则经常来我家住些日子。现在到奶奶家去的时候，头痛、心烦等会减轻。母亲也比较理解我，父亲经常着急发脾气，有糖尿病，可能是病的原因，他控制不住发脾气，他也经常说心烦。母亲和姥姥经常说头痛。,病人介绍：记得从小时
