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1、乳房假体重建术进展,假体重建比例不断增加,Albornoz CR etal. Plast Reconstr Surg. 2013 Jan;131(1):15-23,保留乳头乳晕乳房切除术,1962年， Freeman首先提出了保留乳头乳晕复合体( nipple areola complex， NAC)乳房切除术(nipple-areola complex sparing mastectomy， NSM)的理念，治疗对象主要为乳腺良性疾病。目前 NSM 已经应用于恶性肿瘤及其高危人群的手术治疗。 NSM是行乳房假体重建术的前提。,NSM禁忌症,炎性乳腺癌， Paget 病，体检或者影像检查发现有
2、乳头受累（乳头凹陷、乳头部位可以扪及肿块） ， 肿瘤伴血性溢液，切缘阳性。,NSM适应症,NCCN指南（2016 V2）：乳头累及率低和局部复发率低的早期、生物学行为良好的（如诺丁汉1或2级、淋巴结阴性、HER2/neu阴性、无脉管侵犯）、位于乳腺周边的（距乳头2cm）浸润性癌或导管原位癌。（较严格） 美国Georgetown大学：肿瘤病灶小于3 cm， TND大于2 cm，临床腋淋巴结阴性，没有肿瘤皮肤侵犯、炎性乳癌及Paget病等。 欧洲肿瘤研究所米兰中心 ：( 1) 肿瘤至乳晕1 cm; ( 2) 乳头无凹陷或血性溢液; ( 3) 乳晕后方无微小钙化。补充术中放疗。 美国麻省总医院 :
3、禁忌症以外的患者(较宽松)。,目前尚无统一的适应症标准,肿瘤可能累及 NAC 的高危因素的讨论 保留乳头乳晕复合体乳房切除术的专家共识与争议（中国 2015 ）,肿瘤大小及数目; 肿瘤到乳头的距离( tumor-to-nipple distance，TND) 较小; 淋巴结转移数目较多; 广泛脉管癌栓; HE-2 阳性; 高病理分级等,保留乳头乳晕复合体乳房切除术的专家共识与争议。J 中国癌症杂志 2016年第26卷第6期。,肿瘤到乳头的距离(tumor-to-nipple distance，TND)：显示TND越小， NAC存在癌累及的概率越高。64.9%认为TND小于2 cm,只要乳头后方
4、切缘病理检 查未发现恶性 证据可行NSM 。但也有研究认为1 cm也是安全的 病灶大小:随着肿瘤病灶大小的增长， NAC癌累及率明显增加。 。 60%认为大于5 cm的 DCIS可行NSM，但是当大于5 cmIDC时，就只有36% 的医师愿意施行NSM Mallon等发现，size5 cm时， NAC累及率高达31.8%； 。 但也有研究认为不论肿瘤大小如何，都能安全地进行NSM,淋巴结状态：NAC的累及率很可能随着阳性淋巴结数量的增多而升高 。Mallon等发现，LN+乳腺癌乳头侵犯的比例是24.4%，LN-则只有 10%(P0.05)，72.7%支持LN+乳癌进行NSM。 。不同个数： 8
5、9.2%支持LN转移个数为13个的患者可以接受NSM， 28.6%支持LN4个能接受NSM。,多灶性及多中心性肿瘤 。研究发现与单病灶相比，多灶性乳腺癌的NAC癌累 及率没有明显的差别， 而多中心性乳腺癌则高达 29.6% 。83.3%支持在多灶性乳腺癌患者中施行NSM 65.9%支持在多中心乳癌行NSM。 肿瘤组织学分级与免疫组织化学染色类型： 组织学级别越高，越易出现NAC的累及。 。文献报道，组织学分级为3级者NAC的癌累及率为17.2%，而1级者仅为 8.7% 。60.4%认为，3级的乳腺癌患者，也能接受 NSM HER-2阳性的乳腺癌NAC累及率高于HER-2阴性的乳腺癌但是ER和P
6、R的表达情况与NAC的累及率是否相关尚存争议 。93%支持激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌接受NSM ，其余类型支持率 在80.5%-83.7%。,乳头乳晕复合体的血供,胸外侧动脉 胸廓内动脉 2套血供 。乳房深部 。皮下动脉网,5mm,乳晕下皮瓣 5 mm 是一个独立的危险因素,高德宗等 J 中国普通外科杂志，2005，14( 4) : 269-272,切口的分类,切口设计要符合三方面的要求: 。腺体切除术野暴露， 。乳头乳晕的血供不受或少受影响， 。同时还要顾及肿瘤位置及腋窝 淋巴结清扫与否。,ENDARA M,etalJ. Plast Reconstr Surg,2013, 132(
7、5): 1043-1054,手术切口的选择,能否全部切除所有腺体组织： 。乳房侧方切口及放射状切口暴露较好 。乳晕旁切口的手术视野相对较差 乳房较小、度乳房下垂 。适合下皱襞切口 度乳房下垂 。应避免乳房下皱襞切口，而尽量选择乳房侧切口或 乳房成形术切口,NAC 坏死的预防,1、切口的选择 2、NAC后方的组织的处理,切口的选择,环乳晕切口的长度超过乳晕周长的 30% 是 NAC 坏死的一个独立危险因素,Endara M etal J Plast econstr Surg， 2013，132 ( 5) : 1043-1054,Garwood E J Ann Surg， 2009， 249( 1
8、) : 26-32,三维血管成像分析选择手术切口,型（内侧）比例最大,NAC后方的组织的处理,切除过多 NAC 后方组织使 NAC 坏死概率上升 保留乳头外围3 mm组织，保留 66% 供应乳头的血管 保留 2 mm 的组织，保留 50% 的乳头营养血管 改进方法（1）术前在 NAC 区域注射 0. 9% 氯化钠溶 液 及少量肾上腺素，使 NAC 后方组织水肿 （2）除采用剪刀而非电刀,usby JE etal. J Am J Surg，2007， 194( 4) : 433-437,假体放置位置,胸大肌后间隙,乳腺后间隙,双平面,14.12.2018 MvM Seite 19,Permanent Expander/ Expander 扩张器 当皮肤或肌肉面积不足以覆盖假体时,需要使用扩张器进行先期扩张 当患者需要进行放疗，先植入扩张器，防止假体的张力影响伤口的愈合。, 扩张囊的放置,可以在术中放置，放疗后再扩张 也可以在放疗后，再放置，扩张,假体重建的并发症,包囊挛缩 发生率10% 感染 2% 伤口愈合不好 1% 假体移位 5%,避免假体的污染 胸大肌分离后进行彻底止血和冲洗 在接触假体前换手套 使用含抗生素的生理盐水浸泡10-15分钟 注意假体的放置位置 假体不可以和切口直接接触 在不违反肿瘤学的前提下，尽量保留足够的皮下组织 术后使用合适的加压包扎或内衣,并发症的避免,
