课件：科学合理用血合肥

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1、科学合理与安全用血,广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩,2,输血具有潜在风险 合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命 因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血,合理输血,3,合理输血,提高血液的携氧能力,纠正止凝血功能异常,除了这2个目的以外的输血，即为不合理输血,输血的目的,4,在开输血医嘱之前，医生应扪心自问： 如果这位患者就是我自己或我的孩子，我还要接受输血吗？,合理输血,5,我国用血量每年平均以10%的速度递增； 志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动（我国献血率仅为0.84，发达国家是4.5）； 昆明调查：大学生和农民工献血比

2、例超过90，医务人员仅1.2，公务员仅0.92； 献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价）； 血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒”时有所闻（卫生部认为不是“血荒”而是“用血紧张”）。,临床输血存在的问题,6,广州A型血液短缺 血液中心呼吁人们无偿献血 2007年01月06日20:44 来源：新华网 新华网广州,11日，武汉血液中心A、O两种血型的库存告急，A型血液库存300单位，O型血液库存500单位，仅能保证全市约2天的供应量 2007年7月13日武汉晨报,7,为何出现“血荒”或“用血紧张”？,众说纷纭： 有人说：担心献血会传染疾病，还担心

3、献的血会拿去牟利； 有人说：献血无偿，用血贵且报销麻烦，血价不透明，出现了“信任危机”！ 有人说：战“血荒”喊破嗓子不如做出样子：公务员和医务人员带头无偿献血，“血荒”将会迎刃而解！ 有人说：政府在管理上不到位是“血荒”的重要推手！ 有人说：破“血荒”的正招是“开源”和“节流”并举，临床用血应受监督,8,输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸”！ 有些临床医师仍凭经验输血，不认真学习临床输血技术规范附件三和附件四，不重视节约用血； 自体输血、控制性低血压等血液保护技术尚未普遍开展。,临床输血存在的问题,9,大力提倡成分输血； 限制不必要的输血； 尽量减少输

4、血； 大力提倡自体输血； 用药物替代输血； 购置床旁快速检测设备，使术中输血不再凭经验； 开创无血外科手术； 关键是临床医生应有用血的“节流”意识。,面对“血荒”和“血祸”医疗机构应采取的 对 策,10,为何要成分输血？ 成分输血是输血技术发展的必然趋势 成分输血是输血现代化的重要标志之一 全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等 成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少,大力提倡成分输血,11,12,19901996年美国血库协会统计资料,（共140万份成分输血）,冷沉淀,血小板,红细胞（97.23%）,全血,粒细胞,洗涤

5、红细胞,FFP,13,红细胞制品 悬浮红细胞(红细胞悬液 、添加剂红细胞) 浓缩红细胞（很少用） 少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备) 洗涤红细胞 辐照红细胞 冰冻红细胞 年轻红细胞（很少用）,红 细 胞,14,临床输血技术规范 附件三 手术及创伤输血指南 红 细 胞 血红蛋白100g/L，可以不输 血红蛋白70g/L，应考虑输 血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定,红 细 胞,15,附件四 内科输血指南 红 细 胞 血红蛋白60g/L或Hct0.2考虑输,红 细 胞,16,例：患者，男，57岁，无心肺系统疾患，因结肠癌行手术治疗。

6、 术前血液检验：Hb 117g/L，Hct 0.35 术中失血：500ml 术前术中输血：悬浮红细胞 8U 病程记录输血理由：术中出血 术后血液检验：Hb 140g/L，Hct 0.42 红细胞输注是否符合指征？,红 细 胞,17,血浆制品 新鲜冰冻血浆(FFP) 经隔离延迟复检并发放的FFP(放置至少90天，直到供者下次献血做复检) SD方法灭活病毒的混合血浆(以5002500人份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于200ml袋内冰冻)。美国曾用此法，由于该法能使部分凝血因子激活形成血栓，现已停用。亚甲蓝光照灭活病毒血浆，欧洲和我国部分血站用此法。 普通冰冻血浆,血 浆,18,新鲜冰冻血浆(FF

7、P)的适应证,单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时)； 肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的最佳适应证)； DIC的治疗 大量输血伴发的凝血功能障碍； 紧急对抗华法林抗凝血作用； 抗凝血酶(AT)缺乏的补充； 血栓性血小板减少性紫癜的治疗； 血浆置换时的置换液。,19,大量输血是指在24h内输注相当于患者全身血容量的输血；或在3h内替换患者循环血量一半以上的输血 大量输血时患者可能会发生微血管出血（伤口弥漫性渗血），主要原因是低体温（最常见，最容易被忽视）、低灌注、肝病、稀释性血小板减少、稀释性凝血病等,血 浆,20,在35以下，血小板隐退到门静脉系统，近来有学者认为血小板出现归巢现

8、象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环血液中的血小板急剧下降。 血液中的凝血因子在37具有最佳凝血活性，35以下其活性大大降低。 低体温可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。,低体温引起凝血功能障碍的原因,21,输血加温器,加温控制在3538,22,鉴于上述原因： 大量输血时没有必要常规预防性输注FFP，微血管出血时应寻找病因，有针对性地治疗。 失血性休克应及时用液体复苏治疗、纠正低体温，合理输红细胞及血小板，使血小板达到50109/L以上则是治疗的关键 如果输注红细胞和血小板后仍持续出血可以输注FFP和冷沉淀，以使PT和APTT缩短到正常对照1.5倍范围内

9、，并使纤维蛋白原浓度至少达到1.0g/L,血 浆,23, 与红细胞搭配输注 有人对一般手术患者输注红细胞时随意搭配血浆，增加了输血风险，这是毫无必要的。,血浆不合理应用,24, 用于扩容 不能将血浆作为液体补充以纠正低血容量，但目前仍有许多医生习惯用血浆扩容，现代输血学并不支持这一做法。,血浆不合理应用,25,20世纪80年代至今，已有大量实验和临床研究证实人造胶体溶液作为容量扩张剂比血浆更为安全、经济，而且没有引起感染和免疫并发症的危险 FFP不宜用作容量扩张剂以治疗低血容量，可以采用更安全的替代治疗，如晶体液、人造胶体液 (如右旋醣酐、明胶制剂、羟乙基淀粉，如万汶) 进行扩容,血浆不合理应

10、用,26, 用于补充营养 因血浆中含有白蛋白，故临床存在以FFP补充白蛋白以提高患者营养的做法。 但白蛋白不能用于补充主要氨基酸，因为其所含的主要氨基酸如色氨酸、亮氨酸含量较少，且白蛋白的半衰期太长（20d），所含氨基酸释放缓慢，所以营养学上用血浆和白蛋白制剂作为合成机体蛋白质所需的氮源补给价值不大,血浆不合理应用,27, 用于促进伤口愈合 血浆白蛋白水平是反映机体脏器功能和营养状态的重要指标，低白蛋白血症提示患者存在营养不良，这些患者的术后并发症发生率及死亡率都较高，这是客观事实,血浆不合理应用,28,不少人错误地认为： FFP中含有白蛋白，可以纠正患者的低蛋白血症，有利于术后患者的康复及伤

11、口的愈合 但应该清楚地认识到： 患者的营养状态并不会由于血浆而被纠正，参与创伤修复(吻合口愈合)的主要因素是细胞(中性粒细胞、巨噬细胞等)、生长因子、纤维结合蛋白、胶原及瘢痕形成等，血浆对此并无直接作用,血浆不合理应用,29,为促进创伤修复，最佳的营养支持方式应该是实施规范的肠内营养或肠外营养 血浆输注的风险不容忽视，可能会起到适得其反的效果,血浆不合理应用,30, 用于治疗免疫缺陷 尽管血浆中有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通过输注血浆达到提高患者非特异性免疫力的作用，反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的风险 需要输注外源性免疫球蛋白的患者，应选用静脉内注射的免疫球蛋白制剂,血浆不合理应

12、用,31,血浆输注的并发症 包括：输血相关性急性肺损伤（TRALI）、过敏、传播病毒、细菌及循环超负荷等,血 浆,32,输血相关性急性肺损伤（TRALI） (过去称“非心源性肺水肿 ”),病因 献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。 发病机制 抗体（供者）抗原（受者)、激活补体 中性粒细胞在病人肺血管内 聚集释放 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。,33,症状和体征 输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压. 两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润（白

13、肺）。 如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。 治疗 停止输血并及时作对症处理 预防 妊娠3次以上的女性不宜作献血者。 （采出的血应去除血浆并废弃）。,34,输血相关性急性肺损伤（TRALI）,35,引起TRALI的抗体需要经过免疫过程（如献血者有输血史、女性妊娠等)才能产生 为此，美国血库协会在2007年初提出了一项建议：临床使用血浆时，优先考虑选用男性献血者的血浆 有不少发达国家已不再向临床提供女性献血者血浆,血 浆,36,临床输血技术规范 附件三 手术及创伤输血指南 新鲜冰冻血浆 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血 急性大出血输入大量库存全血或红细胞

14、后（出血量或输血量患者自身血容量） 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 紧急对抗华法林抗凝血作用,血 浆,37,附件四 内科输血指南 新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者 普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子,血 浆,38,例1：患者，男，56岁，反复右侧腰部酸痛3年入院。诊断为 “右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全”，行“右肾结石切开取石术”，术后治愈出院。 术前：Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 126109/L PT 17.8s APTT 45.3s Fig 1.08g/L 总蛋白 69.5g/L 白蛋白 36.1g

15、/L 术前输血：悬浮红细胞 10U FFP 500ml 术中输血：悬浮红细胞 10U(失血1500ml) 术后第19天：Hb 6490g/L Hct 0.180.20 术后输血：悬浮红细胞 6U FFP 3000ml(每次500ml， 共6次） 术前、术后FFP的输注是否符合指征？,血 浆,39,例2 女，56岁，因股骨头坏死行人工髋关节置换术，术中出血1600ml，术后恢复良好出院。 实验室检查： 术前 Hb 137g/L 总蛋白 67g/L 白蛋白 43.9g/L 术后 Hb 99g/L（未见出凝血检测） 术中输血：红细胞 4u 血浆 800ml 术后当日：红细胞 2u 血浆 400ml

16、术后次日：红细胞 1u 血浆 200ml 血浆输注是否必要？这是典型的搭配输注,大连市临床输血调研,40,血小板制品 手工法(半自动血液成分分离器)制备的血小板 单采法(用血细胞分离机)制备的血小板 去除白细胞的血小板 液态保存的血小板 冰冻保存的血小板 移除大部分血浆的血小板 洗涤血小板 辐照血小板,血 小 板,41,临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南 血小板 血小板计数100109/L，可以不输 血小板计数50109/L，应考虑输 血小板计数是50100109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 如术中出现不可控制渗血，不受限制,血 小 板,42,附件四：内科输血指南 血小板 血小板计数50109/L，不输血小板 血小板计数1050109/L，伴有出血，可输血小板 血小板计数5109/L，应立即输血小板 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效,血 小