课件：菌痢护理查房

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1、,细 菌 性 痢 疾 bacillary dysentery,2016.6,2,【概诉】,细菌性痢疾（bacillary dysentery，简称菌痢）是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病。临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及粘液脓血便为特征。,3,【病原学】,痢疾杆菌：肠杆菌科志贺菌属，志贺菌属分为4个群： A群：痢疾志贺菌：外毒素最强 B群：福氏志贺菌 C群：鲍氏志贺菌 D群：宋内氏志贺菌 48个血清型，群、型间无交叉免疫 我国以B为主，发达国家以D为主 G、无荚膜、无鞭毛，有菌毛 对理化因素抵抗力低于其他肠道杆菌， 对酸敏感；日光30分钟、煮沸2分钟,4,各型痢疾杆菌均可产生内毒素（end

2、otoxin）, 是引起发热、全身毒血症及休克的主要原因; 痢疾志贺菌(A群)还产生外毒素（exotoxin）,具有神经毒 、细胞毒与肠毒素作用,从而引起更严重的临床表现。,5,【流行病学】,传染源（source of infection)：病人及带菌者。 传播途径(route of transmission)：消化道传播。 易感性：人群普遍易感，免疫力短暂而不稳定, 易重 复感染或复发。 流行特征：终年散发，夏秋季多发，儿童及青壮年发病率最高。,6,传染源为患者及带菌者。带菌者是比病人更为重要的传染源。 通过生活接触、食物、水、苍蝇和手经口感染。因此称为“粪-口“途径。 生活接触如门把手、被

3、单、 床铺、玩具、桌椅等；这些物品都有一定的痢疾菌检出率。手被污染的带菌率可高达15，因此脏手起着重要的传播作用、尤其是小儿。 不论是菌痢患者还是带菌者，如果从事饮食、食品行业，炊事员、保育员，供水等工作，污染食物或水源后可引起暴发流行，对人群威胁较大。,7,【发病机制】,痢疾杆菌致病必须具备3个条件： 1.吸附： 介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原 2.繁殖： 侵袭上皮细胞并在其中繁殖的能力 3.毒素：侵袭、繁殖后可产生毒素,8,1、侵袭力：,菌毛有利于菌粘附至肠粘膜,2、毒 素：,加重局部和全身症状,内毒素,作用于肠壁,通透性增加,粘膜弥漫炎症、浅表溃疡,局部,全身,内毒素血症,外毒素（A群

4、1型）,与内毒素协同作用,9,痢疾杆菌,消化道,胃酸,正常菌群,肠粘膜分泌型IgA,细菌清除,营养不良 暴饮暴食 胃酸缺乏,细菌侵入结肠上皮细胞、 基底膜及固有层繁殖、产毒素,病理变化,10,痢疾杆菌,外毒素,内毒素,结肠粘膜炎症反应 固有层小血管循环障碍,结肠粘膜炎症、 坏死、溃疡,腹痛、腹泻、 粘液脓血便、里急后重,肾上腺髓质、 刺激交感神经系统和 网状内皮系统,释放各种血管活性物质， 引起急性微循环障碍,畏寒、发热 感染性休克、中毒性脑病,11,【发病机制】,细胞毒素: 粘膜的破坏、坏死、脱落溃疡形成粘液脓血便 肠 毒 素: 肠壁通透性增加 病初的水样腹泻 神经毒素: 肠壁植物神经、肠道

5、功能紊乱、肠蠕动增强 腹痛和里急后重 内毒素： 血管活性物质增加 微血管痉挛、缺血性缺氧、无氧代谢 增加、酸性代谢产物增加 瘀血性缺氧、血管通透性增加 血浆外渗、回心血流减少 发热 、休克、DIC、多脏器功能衰竭,外毒素,毒素,12,【病理学】,菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著。 急性期的病理变化为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜弥漫性充血、水肿，分泌大量粘液脓性渗出物。 肠粘膜上皮细胞坏死脱落形成表浅溃疡，很少并发肠出血和肠穿孔。,13,中毒型则结肠局部病变轻，但全身可有多脏器的微血管痉挛及通透性增加。,【病理学】,急性菌痢病理变化,14,【病理学】,慢性期则肠粘膜水肿、

6、肠壁增厚、溃疡不断形成与修复、引起疤痕与息肉，甚至肠腔狭窄。,伪 膜 性 肠 炎,15,临床表现机理： 毒血症 全身中毒症状、WBC 增加 肠管蠕动亢进腹痛、腹泻 神经末梢、肛门括约肌 里急后重,16,【临床表现】,潜伏期：数小时至7d，一般1d2d。 临床分型： 普通型（典型）：起病急，畏寒、发热，可伴乏力、头痛、纳差等毒血症症状。腹泻、腹痛、里急后重，脓血便或粘液便，左下腹部压痛。 （ 腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽 ） 轻型（非典型）：症状轻，可仅有腹泻、稀便。 中毒型： 27岁儿童多见，起病急，肠道病变和消化道症状不明显，全身中毒症状严重，高烧、惊厥、昏迷、呼衰、心衰。分三型。

7、 慢性：急性反复发作或迁延不愈病程超过2个月。腹痛、腹胀、腹泻或便秘交替出现，粘液便或少量脓血，可急性发作。,17,临床分型： 中毒型：全身小血管通透性 肠道症状可不明显，肛试子。 分三型 休克型(周围循环衰竭型)：感染性休克表现，如面色苍白、皮肤花斑、四肢厥冷、发绀、脉细速、血压下降等，可伴急性呼吸窘迫症（ARDS）。常伴腹痛、腹泻。 脑型(呼吸衰竭型) ：脑水肿甚至脑疝的表现，如烦燥不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，呼吸衰竭，可伴有ARDS。可伴有不同程度的腹痛、腹泻。 混合型：具有以上两型的临床表现。,18,【实验室检查】,1血常规 白细胞计数和分类，慢性患者有轻度贫血。 2. 大便检查

8、 取材：新鲜大便的粘液及血液部分 大量WBC 3. 大便培养：诊断和鉴别主依据 4. 结肠镜检：慢性患者,19,【诊断依据】,流行病学史 临床表现 实验室检测,20,【诊断原则】,根据流行病学资料和临床表现及实验室检查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断，确定诊断须依靠病原学检查。,21,【诊断类型】,疑似病例：腹泻，有脓血便或粘液便或水样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确定其它原因引起的腹泻者。 临床诊断病例：同时具备流行病、典型临床表现和白细胞或脓细胞15/HPF(400倍)，可见红细胞、吞噬细胞 ，并排除其他原因引起之腹泻。 确诊病例：临床诊断病例并具备病原学依据,22,【治疗】,一般治疗

9、：卧床休息、消化道隔离。易消化、高热量、高维生素饮食。口服或静脉补液 病原治疗：根据病情，可选择一或两种抗菌药物 喹诺酮类 头孢菌素 氨基糖甙类 磺胺类,23,痢疾杆菌耐药性,敏感药物 头孢菌素（如头孢三嗪、头孢噻肟） 喹诺酮类（如氟派酸、洛美沙星） 氨基糖甙类（丁胺卡那霉素、妥布霉素、新霉素等） 耐药率较高的药物 大环内酯类的乙酰螺旋霉素 内酰胺类的青霉素 糖肽类的新生霉素和万古霉素,24,中毒性菌痢的治疗,抗感染：选择敏感抗菌药，联合用药，静脉给药。 对症治疗，退热以物理降温为主，酌加退热剂。 躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，必要时使用苯巴比妥钠，或水合氯醛、安定。 循环衰竭的治疗：扩

10、充血容量；纠正酸中毒；强心；解除血管痉挛；应用糖皮质激素 防治脑水肿与呼吸衰竭（降低颅内压；吸氧）,25,个 案 护 理 病 例 介 绍,26,【一般情况】,姓名：姚* 住院号：201609801 性别：男 年龄：1岁 入院日期：2016-6-2 初步诊断：急性细菌性痢疾伴轻度脱水,27,【一般情况】,主诉：发热伴腹泻2天 现病史：患儿于2天前无明显诱因出现发热，最高达40，无畏寒及抽搐，伴有腹泻，大便呈黏液状，约7-8次/日，无肉眼脓血便，无呕吐，无咳嗽，来我院行进一步治疗。患儿自发病以来精神状态欠佳，食欲差、睡眠可，小便减少，体重无明显减轻。,28,【一般情况】,既往史：既往健康状况一般，

11、既往有喘息发作史，否认传染病史，按时行预防接种；否认食物、药物过敏史。,29,【体格检查】,一般生命体征：T：37.5 P：126次/分 R：30次/分 查体：患儿神志清楚，精神欠佳。皮肤弹性一般，口唇黏膜干燥，眼眶稍凹陷，颈软，全身浅表淋巴结无肿大。心律齐，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。肝脾未触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。,30,【辅助检查】,血常规：WBC:11.58109/L ，N:49.5%，L:38.1%,HB:129g/L 。 便常规:黄色便，脓血+，镜检红细胞+，粘度+，白细胞+。 生化、电解质：无异常。,护 理 措 施,32,【腹泻】,护理措施

12、 评估腹泻程度、记录每天大便次数、颜色、性状和量 遵医嘱给予抗生素，并观察其效果。 给予易消化、纤维素含量少的流质、半流质饮食，如面条、稀饭等。避免辛辣、生冷、硬的食物。 嘱病人多饮水及含钾、钠高的果汁及饮料。 遵医嘱补充液体及热量。 每次便后进行肛周皮肤护理：便后用温水洗抹，必要进涂植物油，并嘱病人便纸要清洁、柔软。,33,【舒适的改变：腹痛 】,护理措施 1 观察腹痛的性质、程度、伴随症状、持续时间等。 2 关心、体贴病人，协助病人完成日常生活所需，指导病人与人交谈，听音乐，看书报等，以分散对腹部不适的注意力。 3 腹部热敷给予以解痉。 4 必要时遵医嘱使用解痉止痛药。,34,【体温过高

13、】,护理措施 1 评估发热程度，测体温、脉搏，呼吸，每4小时一次，并做好护理记录。 2 卧床休息，限制活动量。 3 鼓励病人多饮水，每天饮水至少1500ml。 4 出汗后及时更换衣服，注意保暖。 5 体温38.5时，给予物理降温，如冷敷、温水擦浴等。 6 遵医嘱给予抗生素、退热剂，并注意用药后反应，观察面色、脉搏、注意有无虚脱。,35,【营养失调：低于机体需要量 】,护理措施 1 给予高热量、高维生素，易消化的饮食，食物以清淡，半流质软食为主。 2 提供清洁舒适的进餐环境，鼓励病人进食。 3 每周测体重1次。 4 鼓励家属带病人爱吃的食品。 5 必要时遵医嘱给予静脉营养。,健 康 宣 教,37

14、,【健 康 宣 教】,在急性发作时要及时隔离和治疗。 急性发作期禁食多渣、油腻、油炸的食物及辛辣刺激等食物，忌食生冷食物。 高热期间，宜清淡素净的流质及半流质饮食。腹泻较甚，宜大量补充水分。 腹泻止后，可给予清淡而易于消化的少渣软食。 平时要注意饮食及手的卫生。,38,细菌性痢疾的预防,39,经常性预防措施,1、管理传染源 早期发现患者和带菌者，早期隔离，彻底治疗。 2、切断传播途径： 应抓好“三管一灭”(饮水、食物、粪便的卫生管理及灭蝇)，搞好饮水和食品卫生。 3、保护易感人群,40,管好饮食： 不吃腐败变质食物；不吃苍蝇叮爬过的食物；不暴饮暴食；不喝生水；饭前便后要洗手；隔夜饭菜和买回的熟

15、食要重新煮沸；餐具、食物要防蝇；餐具要煮沸消毒；生熟刀板要分开；生食瓜果要洗涤消毒；杜绝生吃水产品。,41,管好水源： 自来水要按规定消毒；不喝生水；不到被污染的河、塘水中取水、洗澡；不在河边洗刷肠道传染病的衣服、用具和便桶；防止粪便、农药、脏水污染水源；使用河水的地方，应划分饮水段和用水段。,42,管好粪便： 粪便要进行无害化处理；不施鲜肥；病人的呕吐物和排泄物未经消毒，不得乱倒。 消灭苍蝇： 保持室内外环境卫生，消除和控制苍蝇孳生地；采取各种措施消灭苍蝇、蟑螂、老鼠。 及时报告： 发现肠道传染病病人，须立即去医院隔离治疗，并按要求报告疾控部门。,43,病人的管理 一般病人隔离治疗至便培养次阴性; 托幼、餐饮业者培养3次阴性； 带菌者调离托幼、餐饮业。,44,【隔离消毒措施】,采取肠道隔离至临床症状消失后1周或2次粪培养阴性止。 尤其要加强患儿粪便、便器及尿布的消毒处理。 向家属解释隔离消毒的重要性，具体指导消毒方法，使其自觉遵守，配合好医院的各项隔离消毒制度。,45,