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1、胸 部,THORAX,主讲人：孙永琨 Lecture by: SUN Yongkun,新乡医学院人体解剖学教研室 Human Anatomy Department of XXMU 供基础医学院临床20班参考使用,4. 胸部常见手术入路及注意事项。,1. 胸腔、胸膜腔、肺门、肺根、肺段、心包腔、纵隔的概念。,2. 胸壁的层次及各层的特点。,3. 食管胸部的分段、弯曲、狭窄、毗邻。,重点内容,一、概述,二、胸壁,三、膈,五、肺,六、纵隔,内容提要,四、胸膜和胸膜腔,一、概述,由胸壁、胸腔和胸腔内器官组成。,胸廓和软组织构成胸壁，参与呼吸运动； 胸壁和膈围成胸腔，含有呼吸系统和循环系统的主要器官，正
2、中由纵隔占据，两侧有肺、胸膜和胸膜腔。,胸腔经胸廓上口与颈部相通，借膈与腹腔相通。,位于颈部与腹部之间，上部两侧与上肢相连。,一、概述,（一）境界与分区,境界 上界：胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰和第7颈椎棘突的连线。 下界：剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突的连线。 上部两侧：以三角肌前后缘与上肢分界。 *由于膈呈穹隆状，故胸部表面的界线并不代表胸腔的真正范围，肝、脾、肾等腹腔脏器位于胸壁下部的深面，胸壁外伤时可累及这些器官。,一、概述,肺尖,胸膜顶,（一）境界与分区,境界,*胸膜顶、肺尖和小儿胸腺向上突入颈根部，故在颈根部针刺、手术、臂丛麻醉时应注意保护这些结
3、构和器官。,一、概述,肺尖,胸膜顶,分区 胸壁 胸部 胸腔,（一）境界与分区,左部：肺和胸膜,中部：纵膈,右部：肺和胸膜,前正中线,腋前线,腋后线,后正中线,一、概述,（二）表面解剖,1. 表面标志 颈静脉切迹：成人男性平对第2胸椎，女性平对第3胸椎。 胸骨角：两侧连第2肋软骨，计数肋和肋间隙。平主动脉弓起止处、气管杈、左主支气管与食管交叉处和第4胸椎体下缘。 剑突：形状变化较大，剑胸结合平第9胸椎。 锁骨：全长可触及。锁骨下窝位于锁骨中、外1/3交界处下方，深方有腋血管和臂丛通过。锁骨下窝稍外侧和锁骨下方一横指处可摸到喙突。 肋和肋间隙：胸部和腹上部器官的定为标志。 肋弓：肝、胆囊和脾的触诊
4、标志。两侧肋弓和剑胸结合构成胸骨下角，约70-110度。剑突与肋弓构成剑肋角，左侧剑肋角是心包穿刺常用的进针部位。 乳头：男性位于锁骨中线与第4肋间隙相交处，女性位置变化大。 胸大肌和前锯肌：肌肉发达者可见肌肉轮廓，可触及胸大肌下缘。,一、概述,（二）表面解剖,表面标志 乳头：男性位于锁骨与第4肋间隙相交处，女性位置变化大。 胸大肌和前锯肌：肌肉发达者可见肌肉轮廓，可触及胸大肌下缘。,2. 标志线 前正中线：经胸骨正中的垂直线。 胸骨线：经胸骨最宽处的垂直线。 锁骨中线：经锁骨中点的垂直线。 胸骨旁线：经胸骨线和锁骨中线间中点的垂直线。,一、概述,（二）表面解剖,一、概述,（二）表面解剖,2.
5、 标志线 腋前线：经腋前襞与胸壁相交处的垂直线。 腋后线：经腋后襞与胸壁相交处的垂直线。 腋中线：经腋前线、腋后线间中点的垂直线。,一、概述,（二）表面解剖,2. 标志线 肩胛线：两臂下垂时经肩胛下角的垂直线。 后正中线：相当于沿棘突尖的垂直线。,胸部,胸部,胸壁,以胸廓为支架，附以皮肤、筋膜、肌肉等软组织构成。,二、 胸壁 Chest Wall,1.皮肤,2.浅筋膜,3.深筋膜 （浅深两层，锁胸筋膜）,4.肌层4层及胸廓,5.胸内筋膜,（一）胸壁层次,6.壁 胸 膜,肋骨,胸壁肌,肋间静脉,肋间动脉,肋间神经,肋间外肌,肋间内肌,肋间最内肌,浅筋膜,浅动脉：胸廓内动脉的传支、肋间后动脉的传支
6、；胸肩峰动脉和胸外动脉的分支,浅静脉：胸腹壁静脉，汇成胸外侧静脉、注入腋静脉；与胸廓内动脉的传支、肋间后动脉的传支伴行的静脉分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。,皮神经：锁骨上神经；肋间神经的外侧皮支和前皮支（呈节段性分布）。,乳房,锁胸筋膜,头静脉,皮肤,浅层结构,1.位置形态 乳腺是皮肤特殊分化的器器官。位于第2/3-第6/7肋高度，浅、深筋膜之间。 乳房与胸肌筋膜之间的间隙称乳房后间隙。,（二）乳房,2.结构 由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺组成。 乳腺叶和输乳管以乳头为中心呈放射状排列。 乳房悬韧带：乳房结缔组织中有许多纤维束、两端附着于皮肤和胸肌筋膜，称乳房悬韧带/Cooper 韧带。,
7、Cooper 韧带,乳房后间隙,输乳管,乳腺癌,乳房脓肿,乳腺癌 橘皮样变,外侧部和中央部：胸肌淋巴结,3.乳房淋巴：主要注入腋淋巴结,深部：注入胸肌间淋巴结（Rotter结）,上部：尖淋巴结和锁骨上淋巴结,内侧部：胸骨旁淋巴结,内下部：经腹壁和膈下淋巴管与肝淋巴结相交通,乳癌转移途径：,乳腺癌肝转移,乳癌根治术,内侧部浅淋巴管：与对侧乳房淋巴管交通,6个引流方向：,主要侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结，淋巴回流受阻时，可转移至对侧乳房或肝。,外侧部和中央部：胸肌淋巴结,3.乳房淋巴：主要注入腋淋巴结,深部：注入胸肌间淋巴结（Rotter结）,上部：尖淋巴结和锁骨上淋巴结,内侧部：胸骨旁淋巴结,内下
8、部：经腹壁和膈下淋巴管与肝淋巴结相交通,乳癌转移途径：,乳腺癌肝转移,乳癌根治术,内侧部浅淋巴管：与对侧乳房淋巴管交通,6个引流方向：,主要侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结，淋巴回流受阻时，可转移至对侧乳房或肝。,深筋膜：分浅、深两层。 浅层：覆盖胸大肌和前锯肌表面，向上附着于锁骨，向下续于腹外斜肌筋膜，向内附着于胸骨，后部接续背部深筋膜。,深层结构,深筋膜：分浅、深两层。 深层：位于胸大肌深面，向上附与锁骨，包绕锁骨下肌和胸小肌，在胸小肌下缘与浅层汇合，并与腋筋膜相续。 位于喙突、锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜称锁胸筋膜，胸肩峰动脉的分支和胸外侧神经穿出该筋膜，分布于胸大肌、胸小肌。头静脉和淋巴管穿该
9、筋膜分别注入腋静脉和腋淋巴结。手术切开该膜时注意保护胸外侧神经和头静脉。,锁胸筋膜,头静脉,深层结构,胸大肌,肋间肌,胸小肌,前锯肌,胸廓外肌层：胸上肢肌和部分腹肌 第1层：胸大肌、腹直肌和腹外斜肌上部； 第2层：锁骨下肌、胸小肌和前锯肌； 胸大肌和胸小肌之间有胸肌间隙，内含疏松结缔组织和2-3个胸肌淋巴结，接受胸大肌、胸小肌和乳腺深部的淋巴管，注入尖淋巴结； 第3层：肋间肌； 第4层：胸横肌； 胸后壁有背阔肌、斜方肌等。,深层结构,肋间血管神经,胸膜腔穿刺,胸廓内血管,心内注射,胸廓和肋间隙： 保护、支持胸腹腔器官，参与呼吸运动，有个体差异。肺气肿与桶状胸。 肋间肌、肋间血管神经（肋间后动脉
10、、肋间后静脉、最上肋间动脉、肋间神经）、肋间淋巴结（注入胸导管）。,深层结构,T 2-胸骨角平面 T4 - 乳头平面 T6- 剑突平面 T8- 肋弓平面 T10- 脐平面 T12- 耻骨联合与脐连线,胸神经前支共12对，前11对位于肋间隙中，故称肋间神经。第12对位于第12肋下方，故称肋下神经。呈节段分布规律。,肋间神经阻滞麻醉,肋间血管神经,胸膜腔穿刺,胸廓内血管,心内注射,胸廓内血管： 胸廓内动脉贴第1-6肋软骨后面，沿胸骨外侧缘的外侧约1.25cm下行，至第6肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉，还发出肋间前支、心包膈动脉，与膈神经伴行等。 胸廓内静脉与同名动脉伴行，注入头臂静脉。 胸骨旁淋巴
11、结沿胸廓内血管排列，收纳膈上淋巴结的输出淋巴管、其输出淋巴管参与合成支气管纵隔干。,深层结构,肋间血管神经,胸膜腔穿刺,胸廓内血管,心内注射,胸横肌和胸内筋膜：胸内筋膜衬托于胸廓（包括胸横肌）内面，向上覆盖于胸膜顶上面称胸膜上膜；向下贴于膈上面，称膈上筋膜。,深层结构,肋间血管神经,胸膜腔穿刺,胸廓内血管,心内注射,胸腔手术入路或胸膜腔穿刺层次： 皮肤 浅筋膜 深筋膜 胸廓外肌层 切开肋骨经肋骨床或切开肋间肌经肋间隙 胸内筋膜 壁胸膜,深层结构,三、膈,（一）位置和分部 位置因年龄、体位、呼吸状态等不同。 膈的上面与胸膜腔、肺和心包腔相邻；下面与肝、胃和脾相邻。,腰肋三角,前方邻肾,后邻肋膈隐
12、窝,肾手术注意避免气胸,小儿高，老人低； 仰卧高，坐位低。,三、膈,（一）位置和分部 膈的腱性部为中心腱。肌性部分为胸骨部、肋部和腰部。各部肌束止于中心腱。胸骨部起自剑突后面，肋部起自下6肋，腰部的内侧肌束以左、右脚起始；外侧肌束起于内侧弓状韧带和外侧弓状韧带。 腰肋三角：位于腰部和肋部之间，底为第12肋。此三角前方与肾相邻，后方有肋膈隐窝，肾手术时应注意，以免撕破引起气胸。 胸肋三角：位于胸骨部和肋部之间，有腹壁上血管和淋巴管通过。,腰肋三角,前方邻肾,后邻肋膈隐窝,肾手术注意避免气胸,腰肋三角和胸肋三角为膈疝好发部位,三、膈,（二）裂孔及穿经结构 主动脉裂孔 ：膈左、右脚和脊柱之间，平第1
13、2胸椎，正中线稍偏左。 食管裂孔：平第10胸椎，在正中线左侧2-3cm处。 腔静脉孔：平第8胸椎，在正中线右侧2-3cm处。,腰肋三角,前方邻肾,后邻肋膈隐窝,肾手术注意避免气胸,穿膈的结构,下腔静脉、右膈神经分支。,食管、迷走神经前、后干，胃左血管食管支，来自肝后部的淋巴管。裂孔与食管间有韧带，孔周围有肌环，可固定食管。,腔静脉孔：,食管裂孔：,主动脉裂孔：,主动脉、胸导管、来自胸壁的淋巴管。有时奇静脉、半奇静脉也通过。,膈脚：,内侧弓状韧带：交感干,外侧弓状韧带：肋下血管神经,奇静脉、半奇静脉、内脏大神经、内脏小神经,膈的血管 膈的动脉：心包膈动脉、肌膈动脉、膈上、下动脉、下位肋间后动脉的
14、分支。,伴行静脉注入胸廓内静脉、肋间后静脉和下腔静脉等。,膈的淋巴 膈上淋巴结引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，注入胸骨旁和纵隔前后淋巴结。膈下淋巴结引流膈下面后部的淋巴入腰淋巴结。,膈的神经 膈神经支配膈的中央部。副膈神经出现率48%。 前部和两侧部受下6-7对肋间神经支配。,四、胸膜和胸膜腔,*胸腔,胸膜 脏、壁两层，壁胸膜分四部： 肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶,胸膜腔,胸膜隐窝：肋膈隐窝、肋纵隔隐窝,胸膜反折线的体表投影 肋胸膜与膈胸膜的反折线为胸膜下界， 纵膈胸膜前缘和后缘的反折线分别为 胸膜前界和胸膜后界。胸膜前界和胸 膜下界有较重的实用意义，心包穿刺、 胸骨劈开、前纵膈手术和
15、肾手术时， 注意勿损伤此膜。 1）胸膜前界：自锁骨中、内13交界处上方约25cm的胸膜顶， 向内下斜行，在第2胸肋关节水平，两侧互相靠拢，在正中线附近 垂直下行。右侧于第6胸肋关节处越过剑肋角与胸膜下界相移行。 左侧在第4胸肋关节转向外下方，沿胸骨的外侧缘约225cm下 行，于第6肋软骨后方与胸膜下界相移行。第2胸肋关节平面以上， 两侧胸膜前返折线之间，在胸骨柄后方呈倒三角形区称胸腺区。 儿童的较宽，内有胸腺；成人的较窄，内有胸腺遗迹和结缔组织。 而在第4胸肋关节平面以下则两侧胸膜返折线互相分开，形成位于 胸骨体下部与左侧第4、5肋软骨后方的三角形区称心包区。据此， 左剑肋角处是临床进行心包穿
16、刺术的安全区。 2）胸膜下界：右侧起于第6胸肋关节，左侧则起于第6肋软骨。 两侧都斜向外下，在锁骨中线与第8肋相交，腋中线与第10肋相交， 肩胛线与第11肋相交，终止于第12胸椎高度。 肺和胸膜下界的体表投影 锁骨中线 腋中线 肩胛线 脊柱旁线 肺下界 第6肋 第8肋 第10 肋 第10 胸椎棘突 胸膜下界 第8肋 第10肋 第11肋 第12胸椎棘突,1.位置和体表投影,位置 借肺根和肺韧带与纵隔相连。 肺尖：覆以胸膜顶，突入颈根部。 肺底：位于膈上面。左肺底隔着膈与肝左叶、胃底及脾相邻；右肺底隔着膈与肝右叶毗邻。,内侧面：与纵隔相邻。 外侧面：与胸壁内面相邻。,五、肺,体表投影： 肺尖：出胸廓上口，高出锁骨内侧1/3上方2-3cm。 肺前界：几乎与胸膜前界一致。 肺下界：高于胸膜下界，在锁、腋中线和肩胛线分别与6、
