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1、Suppurative Infection of Bone & Joint骨与关节化脓性感染,张 峻 上海交通大学医学院 附属第九人民医院 骨科,化脓性骨髓炎 Suppurative Osteomyelitis,定义： 化脓菌引起的骨膜、髓腔和骨的化脓性炎症 分为急性和慢性两种,感染途径,血源性骨髓炎 直接蔓延 外来骨髓炎 外伤性感染 创伤后骨髓炎,急性血源性骨髓炎 （acute osteomyelitis ）,病因 溶血性金葡菌，占70以上 链球菌 白色葡萄球菌 其他（大肠、产气、肺炎、伤寒）,金葡菌,好发部位： 胫骨两端，股骨下端等 干骺端毛细血管血流缓慢， 细菌容易停滞。 儿童的血管襻更
2、为弯曲， 血流更慢。,感染蔓延途径,窦道、深部脓肿 干骺端感染 骨髓腔 哈氏管 骨膜下 骨膜掀起 骨皮质缺 血坏死 关节腔 化脓性关节炎,1,2,5,6,4,3,感染蔓延途径,儿童骺板有屏障作用， 不易侵犯关节 小儿股骨头骺板位于关节囊内 可侵犯关节,病理特征： 早期 骨质破坏、死骨形成 后期 新骨增生，形成包壳 死骨的归宿 小片死骨：吸收、吞噬清除、窦道排出 大块死骨：长期留存、经久不愈，转为慢性,临床表现,全身表现：毒血症症状；昏迷、感染性休克 局部表现：早期只有患区剧痛，渐出现水肿，骨膜下脓肿穿破成为软组织深部脓肿后疼痛可减轻，但局部红、肿、热、压痛更明显，可发生病理性骨折。,临床检查,
3、血常规: 白细胞计数（10 x109L） 中性 粒细胞（90） 血沉 C反应蛋白 血培养可获致病菌 局部分层穿刺：有重要价值,临床检查,X线检查：时间2W CT 核素骨显像：99mTcMDP MRI,诊断与鉴别诊断,疾病诊断： （1）急骤的高热与毒血症表现 （2）长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 （3）该区有一明显压痛区 （4）血象升高,诊断与鉴别诊断,病因诊断： 血培养、局部分层穿刺,鉴别诊断,蜂窝织炎和深部脓肿 风湿病和化脓性关节炎 骨肉瘤和尤文肉瘤,Nade提出了骨髓炎治疗的5项原则，至今仍然适用 在脓肿形成前，应用适当的抗生素是有效的 抗生素不能消灭无血运组织和脓液中的病菌，它们必须通
4、过手术去除 如果手术清创彻底，抗生素将防止脓肿的再形成，因此，一期缝合切口是安全的 手术不能进一步损害已经缺血的骨质和软组织 手术后必须继续使用抗生素,治 疗,治 疗,抗生素治疗 发病5天内使用往往可控制 原则：早期、足量 阳性为主、广谱 根据药敏及时调整,手术治疗 钻孔引流、开窗减压,治疗,全身辅助治疗 局部辅助治疗：皮牵引、石膏托,慢性血源性骨髓炎 （chronic osteomyelitis ）,原因：急性感染治疗不当或抵抗力低 低毒感染,病理：破坏一一死骨形成 增生一一新骨形成 窦道形成 死骨、死腔、窦道 （sequestrum, abscess cavity sinus tract
5、or cloaca）,临床表现,全身症状：轻微、反复发作 急性发作时同急性感染 局部症状：窦道形成，经久不愈 或窦道闭塞与开放间歇发作 急性发作时可红肿热痛 皮肤反复受刺激癌变,X线表现,骨干增宽，密度，轮廓不规则 髓腔变狭或消失 早期干骺端虫蚀样骨破坏 死骨形成高密度影 病理骨折 后期新骨形成包壳,治疗,治疗原则： 清除死骨，消灭死腔，根治感染。 手术指征： 有死骨形成，有骨死腔及窦道流脓者。 手术禁忌症： 急性发作期脓肿尚未形成， 有大块死骨但包壳形成不充分者。,手术方法,1、清除病灶： 清除窦道，摘除死骨，刮除硬化骨。 2、消灭死腔（见后页） 3、闭合伤口： 4、彻底引流： 5、全身治疗
6、：抗生素、支持疗法,方法：清除病灶，应彻底，消灭死腔 死腔不大，碟形手术 死腔较大，肌瓣填塞 儿童， 闭式灌洗 庆大霉素珠链填塞 伤口闭合：一期缝合，负压引流 2-3天拔管 Orr 疗法,治疗,骨脓肿 （Brodies abscess）,概念：低毒力细菌+身体抵抗力+脓肿局限干骺端 好发年龄：儿童、青少年 好发部位：长骨干骺端 临床表现：一般无症状 局部可出现炎症反应 反复发作。,放射线片,化脓性关节炎,病因 金葡菌，其次链球菌 感染途径：血源性感染 直接感染 蔓延感染,病理改变,临床表现 全身症状：毒血症状 局部症状：疼痛、功能障碍 表浅关节 红、肿、热、痛明显 深部关节 水肿,临床检查,血
7、常规：白细胞、中性 血沉 CRP 关节液穿刺是重要诊断方法 镜检见脓细胞、病原菌等 血培养可阳性,X线表现,早期：关节间隙、骨质疏松 关节间隙、骨面毛糙、虫蚀样缺损 可有骨质增生 后期：关节间隙或骨性强直,诊断 全身与局部症状和体征 关节穿刺及关节液检查 鉴别诊断,治 疗,1抗生素应用（同骨髓炎） 2关节腔内注射抗生素 3关节镜灌洗 4关节腔持续灌洗 5. 关节切开引流 6持续关节被动活动或局部制动,一些要点,急性骨髓炎的病理演变过程？ 急性骨髓炎的诊断要点？ 急性骨髓炎的治疗原则？ 慢性骨髓炎的主要病理特点？ 慢性骨髓炎的临床特点和治疗原则？ 化脓性关节炎的分期？ 化脓性关节炎的诊断要点？鉴别诊断？ 化脓性关节炎的治疗方法？,Thank You！,
