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1、冠心病与冠脉搭桥,冠心病的治疗方法,药物治疗 介入治疗（PCI） 外科手术治疗（冠脉搭桥CABG、激光打孔TMLR）,发展史,1967年Favaloro在Cleveland医学中心应用大隐静脉行升主动脉冠状动脉旁路移植手术奠定了现代冠状动脉旁路移植术（CABG）的基础。 1974年北京阜外医院郭加强在国内首先开展冠状动脉旁路移植手术。,CABG的手术方法,A. 在体外循环（CPB）辅助，心脏停跳或室颤下行冠状动脉旁路移植。 过去最常用的方法，特别是合并心内操作，如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全、左室室壁瘤合并血栓的情况。特点是：靶血管显露较清楚，手术操作相对较容易。但体外循环带来的并发症也相对较多
2、，住院时间较长，住院费用也较高。,B.非体外循环（off-pump）、心脏跳动下冠状动脉旁路移植术。 对于不合并心内操作的患者，尤其是心功能较差的患者尤为适用。优点是心肌保护较好，无体外循环并发症。但技术条件要求较高，目前只有少数医学中心开展此项技术，尚有待普及。,CABG手术适应证,心绞痛，特别是不稳定心绞痛者，系统药物治疗无效。 冠状动脉造影显示：主要冠脉局限狭窄，管径狭窄达50%以上，狭窄远端通畅，且大于1.5mm。左主干或多支病变，或相当于左主干的高位前降支和高位回旋支狭窄。,CABG手术适应证,经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者，或急性 心肌梗死溶栓术后动脉仍有明显狭窄。 经皮
3、穿刺冠状动脉腔内成形术时穿破冠状动脉导致出血，或斑块剥脱堵塞远端管腔。,CABG手术禁忌证,冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管管腔小于1mm或不通畅 慢性心衰，严重肺功能不全。,CABG手术禁忌证,左心室功能低下，EF25%，或左室舒张终末压20mmHg。 全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制者。,移植材料,1. 大隐静脉 2. 左乳内动脉（LIMA） 3. 右乳内动脉（RIMA） 4. 胃网膜右动脉（GEA） 5. 桡动脉（RA） 6. 人造血管,大隐静脉（Saphenous vein, SV） 最为常用。优点是：大隐静脉足够长，双侧均可使用，能完成任何靶冠状动脉到
4、升主动脉的连接；管径粗大，能满足心肌血供的需要。缺点：是远期通畅率差。SV常用于后降支、对角支与升主动脉旁路移植。,左乳内动脉（Left internal mammary artery，LIMA） 为冠状动脉旁路移植的首选材料，尤其是与前降支吻合。乳内动脉作为血管桥的优点是：（1）带蒂的乳内动脉能根据生理需要调节血流量，（2）乳内动脉产生较多的前列腺素，后者有扩张血管和抗血小板凝集作用，（3）乳内动脉发生动脉粥样硬化机会少，因而远期通畅率高。,右乳内动脉（RIMA） 已被认为除了LIMA外第二条旁路移植材料。因其远期通畅率较LIMA略低，故常用于除LAD外其他支狭窄冠状动脉旁路移植。目前认为年
5、轻患者，无糖尿病史，双侧乳内动脉(BIMA)是良好的移植材料。15年生存率双侧乳内动脉为 74%，而单侧乳内动脉59%。,桡动脉（Radial Artery, RA） 70年代初首次采用，但早期效果差，归咎于手术创伤及去神经作用引起的血管痉挛和内膜增生。但15年后偶然发现原来的RA桥仍然通畅，故RA又逐渐被公认为动脉化冠脉搭桥的材料。 采用RA的解剖基础是：前臂主要靠桡动脉供血；拇指和桡侧食指虽主要由RA供血，但发育良好的掌动脉弓足以使RA阻断后代偿其血运。,胃网膜右动脉（Right Gastroepiploic Artery, GEA） 用GEA行CA搭桥始于70年代初，但80年代来真正得以
6、推广。GEA和IMA一样，内膜能分泌前列腺素和松弛因子，扩张血管并抑制血小板凝集。技术上的不断完善使GEA桥的远期通畅率可与IMA媲美。GEA的长度足以作为心脏膈面的血管桥。,手术存活率,美国心脏病学会统计术后1月、1年、5年、10年、15年手术存活率分别为96.5%、95%、88%、75%、60%。,血管桥通畅率,静脉桥10年通畅率约为50-60% 乳内动脉10年通畅率约为90%,PCI与CABG的比较,对于多支病变，两者死亡率和非致命性心梗发生率无差别 心绞痛症状缓解率CABG优于PCI 再手术率PCI高于CABG,优点 缺点,PCI 创伤小，易重复，有效缓解症状 CABG再血管化完全，适
7、应症范围广，一些特定患者生存率高，有效缓解症状,再狭窄率高，再血管化不完全，费用高，远期效果不确定 创伤大，并发症相对多,CABG的新优势,小切口CABG 对于复杂的单前降支或单右冠病变适合，创伤小，手术时间短，费用低 CABG合并PCI手术 对于PCI不能完全解决的病变，可在急诊PCI后择期实施CABG,冠心病治疗方法的选择,心内科医生 所有的冠心病都可以行PTCA，让外科医生下岗回家！ 单支病变- PTCA+STENT 二支病变- PTCA +STENT 三支病变- PTCA +STENT 多支病变- 选择性STENT,心外科医生 所有的冠心病病人都可以行CABG，但要综合考虑选择最适合病人的治疗方法。CABG、OPCAB、MIDCAB、TVR、TAR等。,关于HYBRID 手术 “杂交” 手术 “联合” 手术,结 论,最适合病人的治疗方法就是我们医生应该提供的，而不仅仅是提供我能做的。,
