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1、骨与关节化脓性感染,巩腾,骨与关节化脓性感染,宁强县中考状元竟患骨髓炎 面临截肢危险 19岁的陶雪梅是2006年宁强县中考第一名，但不幸患有骨髓炎，因家境贫寒耽误了治疗，导致左小腿比右腿短了14厘米，如果不及时手术会有截肢危险。在她的心中有一个简单的愿望：“如果能治好腿，我最想再去跳跳舞。” 19岁的陶雪梅家住宁强县广坪镇骆家咀村。昨天下午，在西安红会医院，妈妈拉开被子想看看女儿的小腿。要强的陶雪梅有些生气，差点哭出来。她的左小腿是弯曲的，严重畸形，比右腿短了14厘米。 3岁时，陶雪梅不小心从床上跌下，后被查出患有骨髓炎。其间陆续做过5次手术，一度好转。今年3月份，病情再次复发。 因为家境贫寒
2、，读完小学后她一度辍学，随后到广坪镇学缝纫。三年后，陶雪梅在热心人帮助下回到学校读初中。刚上初中时，看到同学们异样的眼光，陶雪梅心理有些自卑：“不敢走路，不敢去吃饭，也不敢去上厕所。”后来，在老师的鼓励和关怀下，她坚强起来。陶雪梅学习很努力，2006年，她以569分的成绩成为宁强县的中考第一名。 今年3月，病情再次复发后，为了凑医疗费，爸爸卖了家里唯一值钱的东西一头养了十多年的老黄牛，但也只卖了2300元。据医生讲，目前陶雪梅的左小腿主骨断裂，因为左小腿长期负重，导致腓骨严重弯曲畸形，如果不及时施行手术，腓骨一旦断裂，就面临截肢危险。 记者从宁强县残联获悉，在县残联、妇联、教体局、县委等部门的
3、呼吁下，宁强县当地5000多人已为陶雪梅募捐医疗费达近8万元，但目前，医疗费仍有不小的缺口。“治好腿后，我最想再去跳跳舞。”陶雪梅兴奋地说，如果她的腿好了，这是她最想做的事。因为小学四年级时，她曾和同学一起跳过舞，这在她的心中是很美的一个回忆。,【定义】 骨组织的化脓性感染,涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓 组织感染。 是一种化脓性细菌感染 “骨髓炎”为沿用词,第一节 化脓性骨髓炎,S u p p u r a t i v e O s t e o m y e l i t i s,“骨髓炎”,搜索144，000条 血源性骨髓炎在沿海大城市罕见,边远地区常发 好发于农村，非洲，亚洲 与生活水平相关的疾
4、病,血源性骨髓炎 创伤后骨髓炎 临近感染灶,急性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 局限性骨脓肿 硬化性骨髓炎 创伤性骨髓炎 化脓性脊椎炎,发病情况与生活条件、卫生状况有关 病因常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌 原发病灶常位于皮肤、粘膜 原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下 好发部位儿童长骨干骺端 血流缓慢、细菌易于停滞、沉积,【好发年龄】 儿 童 10岁 80 【好发部位】 长骨干骺端 【性别】 男：女 4：1,干骺端血流缓慢，细菌进入血液循环，在干骺端内毛细血管网内易停滞、形成细菌栓子,毛细血管阻塞、细菌生长和繁殖。儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更弯曲而成为血管襻，该处血流丰富而流动缓
5、慢，使细菌更易沉积，因此儿童长骨干骺端为好发部位，菌栓阻塞了小血管，发生骨坏死。白细胞侵润，脓肿增大，压力更高,窦道,压力高,经过骨小管进入骨髓腔。 骨皮质失去血运造成骨皮质坏死 因为骨骺板具有屏障作用，脓液进入邻近关节少见。 炎性刺激使骨膜内层的成骨细胞增生，产生骨膜下新骨。,细菌栓阻塞了小血管， 发生骨坏死、骨膜下脓肿。,骨膜穿破后便沿着筋膜间隙流注而成为深部脓肿。,穿破皮肤，排出体外成为窦道。,病理演变及其转归,【病理】 骨组织急性化脓性炎症 骨质破坏、吸收、死骨形成 (早期) 骨膜新生骨形成 骨性包壳 (后期),长骨干骺端,菌栓停留,小血管阻塞,骨坏死 充血 渗出 白细胞释放浸润,蛋白
6、溶解酶,细菌、骨组织溶解破坏,渗出物 破碎屑,脓肿 (Abscess),脓液的扩散途径,骨髓腔蔓延骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死 骨膜下骨膜下脓肿 外1/3密质骨坏死 穿破骨膜深部脓肿 穿破皮肤窦道 进入关节化脓性关节炎,化脓性关节炎,脓腔内的高压使脓液沿哈佛氏管骨膜下骨膜下脓肿破坏骨皮质的血运形成死骨周围形成炎性肉芽组织 死骨边缘被吸收 形成游离的死骨 在此过程中骨膜因炎性刺激而形成新生骨 包围在死骨周围 形成“骨性包壳” 与外界相通成为死腔 成为慢性骨髓炎的基础,病理：骨质破坏、死骨形成，后期有新生骨,死骨的转归,小块：吸收、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代 大片：长期存留体内、窦
7、道长期不愈至慢性期,1 发病年龄及部位：常发生于10岁以下儿童，男多于女。四肢均可发生，但以胫骨上段、股骨下段最为常见。 2 全身症状：起病急骤，中毒症状明显，如高热、寒战、周身不适、食欲减退、烦躁不安，严重者可出现中毒性心肌炎、昏迷及休克，危及生命。 3 局部表现：患者持续性局限性剧烈疼痛，局部皮温增高，有深压痛，3-5日后局部水肿形成骨膜下脓肿，穿破骨膜形成软组织脓肿时,疼痛减轻。出现局部红肿、热痛、波动感。,【临床表现】,When you see a client with Osteomyelytis, what does the client usually complain abou
8、t?,Pain Swelling, redness, warmth Purulent exudate Systemic Fever Chills Nausea Malaise,MANIFESTATIONS,血常规：白细胞和中性粒细胞显著增高 血细菌培养及药敏试验 局部分层穿刺检查 有确诊意义 X线检查 23天，软组织改变 14天后，骨质病变出现,【临床检查】,局限性骨质疏松 骨膜反应,骨质破坏(散在虫蛀样),骨质坏死,骨膜增生 骨反应性硬化 关节破坏,转慢性,X线检查,病理性骨折,【临床检查】,同位素扫描 可有假阳性 CT 早期可见改变，直接显示小骨脓肿形成与骨质破坏，可显示软组织，诊断深部感
9、染及脊柱感染优越 MRI 更早显示侵袭髓腔和受累软组织信号变化,同位素扫描,核磁共振 MAI,【诊断】,早期诊断依据： 起病急伴高热，全身中毒症状明显 患部持续疼痛，不愿活动 干骺端明显深压痛 白细胞和中性粒细胞增高 局部分层穿刺检查阳性 细菌培养阳性,局部分层穿刺检查阳性,病因诊断,目的在于获得致病菌 指导治疗 深压痛最明显局部分层穿刺穿刺液培养 血培养需反复作,鉴别诊断,蜂窝织炎和深部脓肿,全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显 部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端 体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈 压痛部位深 表面红肿不明显,风湿病与化脓性关节炎,均为关节疾病 疼痛部位在关节 浅表关节可迅
10、速出现肿胀和积液,骨肉瘤和尤文肉瘤,起病缓慢 部位以骨干居多 早期不影响关节功能 表面可触及肿块和曲张血管 必要时作活组织检查与不典型骨髓炎鉴别,Avoid the pain and grief of chronic osteomyelitis!,If only I had taken those antibiotics!,治疗 早期诊断、早期治疗是成功的关键。3天内做出诊断开始治疗，炎症局限于骨内疗效最佳。3-4天后，脓肿发展至骨膜下，脓肿较小，骨质破坏局限，预后尚好。脓肿较大，疗效较差，病情严重未及时治疗，危及生命。,（一）全身支持疗法：高热护理,维持水电解质代谢酸碱平衡，补充营养，少量多
11、次输血。,（二）联合应用抗生素：根据细菌培养、药敏试验结果选用有效的抗生素。 用药方法及期限： 开始静点，病情稳定后改为口服，连续用要超过3-4周，停用抗生素须具备以下条件： 1 体温正常一周以上 2 局部症状及体征消失 3 白细胞计数及分类均正常 4 X线片看到有修复现象（有新骨形成） 应注意:全身症状好转，停药过早，急性炎症可能复发，局部病变可继续发展为慢性骨髓炎。,抗生素治疗后会出现四种结果 (1)X线片改变出现前全身及局部症状消失。 (2)出现X线片改变后，全身及局部症状消失，骨脓肿被控制，被吸收掉的可能。 上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍宜连续应用至少3周。 (3)全身症状消
12、退，局部症状加剧，抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。 (4)全身症状和局部症状均不消退。说明致病菌对所用抗生素具有耐药性；有骨脓肿形成；产生迁徙性脓肿，切开引流很有必要。,（三）手术治疗： 手术的目的： 1 引流脓液，减少毒血症； 2 阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎. 手术方法： 钻孔引流 开窗减压 骨髓腔内脓液引出，放置一根灌洗管、一根引流管，用含抗生素的生理盐水灌注冲洗两周。早期切开引流，有效的控制病变,手术指征 （1）局部穿刺有脓液 （2）抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状,伤口处理: 单纯闭式引流：闭合切口、负压吸引、每日可注入少量高浓 度抗生素 闭式灌洗引流：闭合切口、摆管、
13、冲洗、15002000ML 天，共三周。 伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、57天后作延迟缝合,钻孔引流及开窗减压,True or False Osteomyelitis is an Acute Infection? True or False Osteomyelitis is a Chronic Infection? Osteomyelitis is caused by which of the following? Staphylococcus Aureus Fungus Parasite Virus,慢性血源性骨髓炎,【病因】 多继发于急性血源性骨髓炎 低毒性细菌感染：以金黄色葡萄球菌为主要
14、的致病菌,【病理】 死骨、死腔和窦道形成,【临床表现】,病变静止期 窦道口经久不愈，流臭味脓液或死骨 肢体增粗、变形、缩短畸形, 可有病理性骨折和关节强直 急性发作期 局部疼痛,表面皮肤红肿 窦道口反复开放排出脓液和死骨 窦道口皮肤可出现癌变 X线检查 虫蛀状骨破坏与骨质稀疏,硬化区,骨膜反应, 死骨,X线表现,骨膜反应明显，骨外膜厚且多层使骨干增粗，骨内膜使骨髓腔狭窄或闭塞，骨密度明显升高；死骨为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。,左胫骨慢性血源性骨髓炎，发病3个半月胫骨仍见骨质破坏，开始出现骨质增生硬化，骨干密度开始增高骨膜反应明显。,左胫骨仍见骨质破坏区，
15、骨干骨质增生硬化明显，骨干密度明显增高，骨干增粗变形，表明呈波浪状。,包壳,死骨,死腔,手术摘除死骨 清除瘢痕及肉芽组织 消灭死腔 改善局部血液循环 覆盖创面 围手术期使用有效抗生素,【治疗】,原则: 清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔， 称为病灶清除术,手术指征,有死骨已分离清楚 有死腔 窦道流脓,手术禁忌证 急性发作时不宜作病灶清除术，以抗生素治疗为主 大块死骨形成而包壳尚未充分生成者。,1.清除病灶 病灶清除术 病骨整段切除 截肢术 2.消灭死腔的方法 碟形手术 肌瓣填塞 闭式灌洗 庆大霉素骨水泥珠链填塞和二期植骨 3.伤口的闭合：直接缝合；带蒂肌皮瓣转移手术,手术方法,清除病灶 消灭死腔
16、 伤口的闭合,术后解决三个问题,带蒂肌皮瓣转移覆复盖创面,局限性骨脓肿,又名Brodie脓肿(Brodieabscess)，通常发生于长骨的干骺端，系因是细菌的毒力不大和病人的抵抗力较高，脓肿的内容物初期为脓液或炎性液体，中期为炎性肉芽组织所替代，后期则为感染性瘢痕组织。,X线片表现为干骺端囊性病变，周围有硬化骨区。需与骨囊肿鉴别。骨囊肿周围只有薄层成带状硬化骨。,硬化性骨髓炎,骨组织低毒性感染，有强烈成骨反应 骨组织内有多个小脓肿，张力很高 本病多发生在长管状骨骨干 表现为骨质增厚和膨胀，没有脓肿和死骨,手术方法： 凿开增厚骨密质，找到小脓腔，将炎性肉芽组织及脓液清除 找不到脓腔在骨密质上开窗，使骨髓腔内有张力渗液引流至软组织内,创伤后骨髓炎原因,开放性骨折术后感染 骨折切开复位术后感染 髓腔内感染最为严重 骨折附近的皮肤肌肉坏死感染，伴感染性骨不连或缺损,急性期敞开引流 全身性使用抗生素 分次清创 石
