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1、郑 炜 权,The Calcaneus: Normal and Abnormal 跟骨：正常与变异,译自RadioGraphics 1991; 11:415-440 郑炜权译,郑 炜 权,简 介,跟骨是最大的跗骨，承受直立位时的体重 跟骨受广泛的先天性和获得性病变的累及 许多病变起源于跟骨本身，为原发性病变 继发性病变起源于跟骨邻近软组织和直接侵犯 本文将描述各种跟骨病变的临床和影像学特征,郑 炜 权,跟 骨 解 剖,跟骨大致呈方形，有6个面（图1）： 上面：前、中、后关节面与距骨形成关节 跖面：沿其后在有一粗隆 外侧面：有骨性突起，为跟腓韧带的附着点 内侧面：向前下延伸，作为支撑斜面 前面：
2、与骰骨形成关节 后面：跟腱附着处 跟骨与距骨有滑膜关节，形成前、中、后跟距关节；与骰骨形成跟骰关节 在中、后跟距关节间，有跗骨窦，内有骨间跟距韧带,郑 炜 权,跟骨示意图：（1）侧面. （2）上面. a=前关节面，m=内关节面，p=后关节面，pb=腓骨短肌沟，pl=腓骨长肌沟，s=支撑斜面，t=突起（滑车突），tu=粗隆,郑 炜 权,一些肌腱和韧带附着于跟骨上 跖腱膜沿跖面嵌入 跟腱腓肠肌和比目鱼肌总腱，是人体内最厚和最强壮的肌腱，附着于跟骨后面的中部 在跟骨后面的上部和跟腱之间有跟后滑囊（retrocalcaneal bursa） 部分三角肌和腓侧韧带也附着于跟骨,郑 炜 权,正常变异 NO
3、RMAL VARIANTS,跟骨、距骨在宫内第三个月时出现骨化，是最先出现的跗骨 偶尔，正常婴儿中，跟骨会出现两个骨化中心，类似于Downs综合征和Hurlers综合征 在儿童早期，沿跟骨后下方形成骨突，女孩在47岁、男孩在710岁时开始骨化，此时X线片可显示，均在1215岁时，与跟骨融合 但是，偶尔骨突可以直到16岁（女孩）或22岁（男孩）才闭合,郑 炜 权,有时，跟骨片可以显示一些与疾病不相关的非典型表现 这些正常变异包括：骨突假性骨折、跟骨缺血性坏死（Sever disease）、营养孔、假性囊肿和暂时性跖骨骨刺（transient plantar bone spur） 骨突假性骨折是常
4、见的正常变异。通常，一个正常的部分骨化的跟骨骨突呈现为碎片状，类似骨折改变（图2）,郑 炜 权,所谓的缺血性坏死在幼龄儿童中是一个正常变异，不应该作为异常对待 在婴儿，跟骨骨突的不透X线性类似于跟骨的其余部分。但是，在某些婴儿中，当他们开始走路时，骨突变得硬化起来（图3） 这种骨突不透X线性的增加不出现在那些通常骨突不承重的儿童当中 随着儿童年龄的增加和骨突与跟骨的融合，骨突逐渐呈现出与跟骨其他部分相同的表现（图4） 偶尔，在内旋足的X片上，跟骨内侧跖面可见营养孔，内走行有血管（图5）,郑 炜 权,图2-5. 跟骨正常变异. （2）一儿童跟骨骨突假性骨折，侧位片显示一碎裂骨突;（3）跟骨缺血性
5、坏死. 侧位片示一儿童跟骨硬化性骨突;（4）跟骨缺血性坏死愈后. 侧位片显示一成人正常融合骨突，注意融合骨突无一均一性不透光度.（5）跟骨斜位片显示营养孔（箭）,郑 炜 权,偶尔，由于正常松质骨的缺乏，在侧位片上跟骨中部可见骨质稀疏的三角区（图6），被称为假性囊肿，边界不清，基底位于下方。小的、环形高密度影有时可以出现在骨质稀疏区域，代表了营养管 暂时性跖骨刺是小的骨刺，通常于侧位片上见于婴儿跟骨的跖面（图7），在1岁时消失。这些骨刺倾向于双侧、对称性，可以指向前、后或者下方,郑 炜 权,图6、7. 正常跟骨变异. （6）跟骨假性囊肿. 侧位片示边界不清的骨质稀疏区（箭）；（7）侧位片显示一儿
6、童暂时性跟骨跖面骨刺（箭），骨刺可以指向前、后或垂直向下,郑 炜 权,原发病变,原发病变是跟骨本身病变，因为这些病变直接起源于骨 先天性病变 跗骨联合是临床上最常见的跟骨先天异常。大约20%的先天性跗骨联合，双侧受累。尽管通常是无症状的，先天性跗骨联合偶尔可以引起痛性扁平足（pes planus）伴随小腿痉挛 最常见的先天性跗骨联合是跟舟和跟距联合，其他先天性跗骨联合不常见 该联合在出生时是纤维性或软骨性联合，骨化通常在1020岁时出现，可表现为侧位片上跟骨、距骨和舟状骨之间的出现明显的骨桥,郑 炜 权,图8. 联合. （a）侧位片示骨桥（箭）跨过跟骨和舟状骨，提示跟舟联合.（b）CT示另一患
7、者双侧跟距联合（黑箭）和左侧跟舟联合（白箭）,郑 炜 权,先天性跗骨联合的继发征象有时可在足侧位片上显示，包括：背侧距骨喙突出（见于2/3病例）、仵臼踝关节 （ball and socket ankle joint）、非对称性前跟距关节 先天性跟舟联合的间接征象包括：发育不良的距骨头、狭小的跟舟关节伴关节边缘不清 先天性跗骨联合须与获得性跗骨间关节硬化相应鉴别，后者继发于感染、创伤、关节炎或者手术（图9） 平片断层、CT和MRI诊断的应用利于诊断跗骨联合,郑 炜 权,图9. 跗骨间关节强直. 一青少年类风湿性关节炎患者足侧位片示跗跖关节融合,郑 炜 权,获得性病变,创伤 跟骨是最常见的跗骨骨折
8、，在所有跗骨骨折的60%，所有骨折的2% 双侧跟骨骨折常见于高处坠落伤、双足着地的患者，导致距骨垂直作用于跟骨上 表1、2是跟骨骨折的两种分类法,郑 炜 权,郑 炜 权,郑 炜 权,郑 炜 权,成人跟骨骨折中，75%为关节内骨折，25%为关节外 所有跟骨骨折中，只有5%发生于儿童，绝大多数（63%）为关节外，小于7岁的儿童，92%为关节外骨折 跟骨粗隆骨折和跟腱撕裂可见于割草机事故的儿童 跟骨骨突骨折也可见于儿童,郑 炜 权,正常情况下，距骨楔形侧突的尖端直接指向Gissane的十字角（crucial angle of Gissane） 当轴向压缩力量作用于距骨使其侧突嵌入相邻的跟骨时，该角度
9、被破坏，导致跟骨的关节内骨折（图10-12） Boehler角（Boehler angle）通常是减少的。当由于跌落发生跟骨骨折时，可伴发相应腰椎椎体的骨折,郑 炜 权,图10-12. （10）跟骨舌形骨折. （a）侧位片示水平骨折线沿伸至跟骨粗隆. 该型损伤，骨折的后面向下旋转，粗隆向上旋转. a=Gissane 十字角，l=距骨侧突. （b）Harris位显示骨折线通过跟骨粗隆. （11）右跟骨关节压缩性骨折. （a）侧位片证实Boehler角减小（*），其正常角度约280400. （b）CT扫描显示出右跟骨关节内粉碎性骨折和左跟骨关节外骨折. （12）跟骨粗隆喙样骨折. 侧位片显示出撕脱
10、骨折碎片.,郑 炜 权,跟骨应力骨折可能是由于反复的亚临床创伤导致的，骨扫描或者MRI有助于诊断应力骨折 平片随访，愈合期的应力骨折变得明显起来（图13、14） CT对于评估和随访跟骨骨折和邻近软组织结构的损伤非常有用,郑 炜 权,图13、14. 跟骨应力骨折愈合期. （13）儿童足侧位片显示出硬化骨折线. （14）成人足侧位片显示正愈合的骨折线（箭），由于骨硬化较难分辨,郑 炜 权,感染 跟骨由于刺伤而最常发生感染 继发于血行播散的感染在成人不常见，但在儿童可发生 尽管大多数刺伤所致的跟骨骨髓炎感染的患者中，绿脓杆菌是致病菌，但是任何病菌都可导致感染 糖尿病患者更倾向于发生足的骨髓炎，跟骨经
11、常受累,郑 炜 权,跟骨感染显示为骨质破坏，沿其跖面伴有软组织肿胀 跟部溃疡经常发生（图15） 血行感染骨髓炎的儿童患者的足可见多灶性骨髓炎（图16） 新生儿跟骨葡萄球菌性骨髓炎是足跟穿刺取血的并发症，感染可导致骨突的骨化或破坏（图17）,郑 炜 权,图15-17. （15）骨髓炎. 侧位片显示骨质破坏、轻度骨质硬化和跟骨周围大溃疡形成. （16）儿童急性多灶性血行感染骨髓炎累及足和踝（包括跟骨）. 侧位片显示骨质破坏和软组织肿胀.（17） 葡萄球菌性骨髓炎. 患者为一经足跟部穿刺取血的婴儿. Harris位显示跟骨骨突破坏,郑 炜 权,足分枝菌病是慢性真菌骨髓炎，通常由monosporium
12、 apiospermum导致 在足部诸骨中，跟骨最常受累 平片显示受累骨有明显的骨质破坏、骨硬化和软组织肿胀（图18） 跟骨慢性骨髓炎通常导致骨的放射不透性的增加（图19）,郑 炜 权,图18、19. （18）足分枝菌病. 侧位片显示跟骨由于慢性真菌性骨髓炎导致的骨质破坏和骨硬化. （19）慢性骨髓炎. 侧位片显示跟骨显著的骨质破坏和骨质硬化. 注意软组织肿胀和跟部溃疡形成,郑 炜 权,血液学疾病 出血性假囊肿是唯一能靠影像诊断的血液性病变 骨出血性假囊肿是血友病不常见的并发症，发生率低于2% 跟骨是少见受累部位 假肿瘤可位于骨内、骨膜下或者发生于软组织内 创伤通常是直接原因，导致一个大的局限
13、性的血肿 骨内假肿瘤提示髓内出血导致的髓腔骨质破坏 影像上，血友病性骨内假肿瘤通常表现为扩展性的溶骨性病变，伴有清楚的硬化边缘（图20） CT和MR的应用有助于其诊断,郑 炜 权,图20. 出血性假肿瘤. 侧位片显示一血友病患者由于慢性、骨内血肿导致的跟骨囊性破坏,郑 炜 权,良性骨肿瘤和骨病变 骨岛跟骨骨岛是髓腔内成熟板层骨的致密骨小梁巢形成的，在影像上表现为卵圆形的不透光区，与跟骨小梁结构的轴线平行 骨岛通常有刺状边缘，与邻近骨小梁交错排列（图21）,图21. 骨岛. 侧位片示跟骨内境界欠清的骨岛,郑 炜 权,单腔骨囊肿（unicameral bone cyst） 约4%的单腔骨囊肿发生在
14、跟骨，是足部最常见部位，占全身发生部位的第3位，80%发生于314岁患者，男女比例3:1，可有局部压痛和肿胀 囊肿内包含清亮、黄色液体，通常抽空后，内附一薄层纤维膜 影像上，囊肿通常位于跟骨颈的基部，边界清楚，有薄的硬化边缘，囊肿的前缘通常平直且呈垂直改变，后缘呈典型的曲线，平行跟骨后部骨小梁（图22a）；CT和MR均能证实囊肿内液体成分，有时可见液平（图22b-22d） 囊肿可在其病变处发生病理性骨折后或在身体停止生长后自愈；囊肿内注射甲基强的松龙（methylprednisolone）的治疗与手术一样有效,郑 炜 权,图22. 单腔骨囊肿. （a）侧位片示境界清楚的溶骨性病变. （b）跟骨
15、CT显示出囊肿内可见液平（箭）. T1WI（c）和T2WI（d）矢状面显示跟骨囊肿的液体信号,郑 炜 权,骨内脂肪瘤 骨内脂肪瘤在影像上类似于单腔骨囊肿的表现，好发于跟骨和股骨近端。部分学者认为单腔骨囊肿是发生梗死的脂肪瘤 有时，平片和CT扫描可见在溶骨性病变内有团状营养不良性钙化（图23），代表了坏死的脂肪 CT和MR有助于诊断骨内脂肪瘤 该病变可能会疼痛，需要刮除或骨移植,郑 炜 权,图23. 骨内脂肪瘤. （a）侧位片示边界清楚的圆形溶骨性病变，其内含有大块钙化. （b）CT扫描非常清楚地显示部分坏死和钙化的脂肪瘤,郑 炜 权,骨样骨瘤 大约2%的骨样骨瘤累及跟骨，大多数患者主诉足部钝痛
16、，特别是夜间，服用阿司匹林可缓解，该病变好发于儿童和年青人，特别是男孩子 影像上，病变表现为卵圆形或者圆形透亮瘤巢环绕反应性硬化带（图24a），瘤巢直径很少越过1cm，钙化时，通常与周围硬化带分离，中间有一狭窄透亮边缘 骨扫描与CT也有助于骨样骨瘤的诊断（图24b）,郑 炜 权,图24. 骨样骨瘤. （a）侧位片示左跟骨关节下区域有一骨硬化区（箭），内包含透亮瘤巢. （b）CT扫描示病变内有一钙化瘤巢（箭）,郑 炜 权,骨软骨瘤 跟骨骨软骨瘤的发生率不越过1%，大多数跟骨骨软骨瘤见于骨干续连症（遗传性多发性骨软骨瘤病）的患者，75%的患者年龄小于20岁。跟骨骨软骨瘤 通常无蒂，随骨骼成熟而停止生长 影像上，沿跟骨表现一个或多个小的无蒂性骨突起，尤其是跟骨跖面（图25），软骨帽有时可见钙化基质 多发性骨软骨瘤病的患者中，约10%15%的患者骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤,郑 炜 权,图25. 无蒂性骨软骨瘤. 侧位片显示肿瘤沿跟骨下面生长（箭）,郑 炜 权,内生软骨瘤 大多数跟骨内生软骨瘤见于Ollier氏病（多发性内生软骨瘤病）患者 大多数病变见于儿童和年青人 影
