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1、高血压合并冠心病心衰治疗,高血压合并冠心病心衰治疗,中国高血压管理现状,高血压与冠心病协同发病率,高血压合并冠心病心衰治疗,CCB降压治疗优势,施慧达治疗冠心病心衰优势,中国高血压管理现状,高血压是全球重要死因之一，2010年全球约770万人死亡可归因于高血压。在中国也有50%的心血管慢性肾病、糖尿病患者死于高血压。高血压的知晓率、治疗率、控制率、在近几十年有明显改善，这来源我国的巨大努力，但是高血压患病率仍为28%，呈升高趋势。与发达国家的高血压控制率有一定距离,高血压流行及治疗现状,高血压患病率随年龄增加急剧上升，中老年患者是重点目标人群,其中，1%的联合用药为同类别药物联合,基层高血压用
2、药现状,血压主战场：基层社区，基层医疗卫生人员对药物合理使用、 改善高血压防治状况意义重大,我国老年高血压防控形势严峻,血压不达标-是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系更强,降低血压显著降低心脑血管事件危险,血压下降：-4/-3 mmHg,N20,888,微小的血压下降，显著的心脑血管获益,Lancet 2003;362:1527-45.,高血压合并冠心病,高血压与冠心病协同发病率,冠心病患者60-70%合并高血压,高血压患者4倍于血压正常者患冠心病,收缩压每升高10mmHg, 致死性心肌梗死风险
3、增加31%,陈灏珠等主编 实用内科学 2011年 p1525,高血压促进冠脉硬化，使冠脉狭窄，血压急剧升高，可使斑块破裂，脱落，形成血栓，堵塞冠脉，导致心梗，甚至急性猝死,Framinghan,病理 资料,高血压患者心肌梗死的发生率较正常血压者高2倍，中国门诊高血压伴冠心病患者血压的控制率仅为 31.3%,高血压是冠心病的元凶,高血压并发心外膜冠脉粥样硬化病者达83.8，管腔狭窄50的严重病变者占39.0，69.0高血压心性猝死者冠脉管腔狭窄75,01,02,03,04,高血压 并冠心病,50男性和75女性冠心病者合并高血压,60的Q波心肌梗死患者有高血压病史,心梗或UA史者冠心病猝死及非致命
4、性心梗危险5年,血压正常者冠心病的死亡率032；高血压患者高5倍,05,尸检：40-49岁高血压患者冠脉硬化程度=60-70岁非高血压患者冠脉硬化程度,高血压合并冠心病猝死或AMI,高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展,血压冠脉灌注压血管壁张力，损伤内膜致斑块形成,心外膜冠脉壁机械力,活性物质-炎症化学介质,血管壁结构与代谢改变,与吸烟、血脂异常、糖尿病等因子相互作用,高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展,冠状动脉灌注压,其他致冠脉硬化 因子作用,血管内膜损伤,持续血管壁张力,血小板聚集，脂质沉积， 中层平滑肌细胞增生,心外膜冠脉壁机械压力,血管活性物质 (NE、 Ang等),交感、副交感 神
5、经活性,毛细血管后静脉 肾上腺素能受体兴奋,血管内膜下层和中膜结缔组织,毛细血管后静脉阻力 毛细血管压力,血容量向组织 间隙转移,管壁增厚僵硬,心外膜冠状动脉及主要分支 壁/腔比值,冠脉硬化狭窄、粥样纤维斑块和/或血栓形成,血粘度,高血压引起冠脉粥样硬化和血栓形成,特别强调问题： 1.无明显冠脉粥样硬化性狭窄高血压患者的心肌缺血与CFR密切相关,高血压患者后期两者均低,高血压患者早中期冠脉静息血流量正常或稍增，但CFR,阻力小动脉 重塑,阻力小动脉内皮功能异常等,血管外 压力增大,特别强调问题： 2微血管性心绞痛,发作性胸痛 心电图缺血改变 影像学节段性室壁运动障碍及心肌灌注异 冠脉造影示心外
6、膜冠状动脉正常 麦角新碱激发试验阴性 患者心绞痛乃小冠脉CFR和/或异常收缩而引发心肌缺血 有别于心外膜冠脉硬化狭窄所致心绞痛 心肌内小冠脉病变可能与高血压不相关,正常血压者维持CFR所需的最低冠状动脉灌注压40-50mmHg,2,长期舒张压95 mmHg的高血压患者，此血压值可能引发心肌缺血,3,4,特别是左室肥厚，用药后动脉血压快速降至正常时可伴发EKG深T波倒置,某些无冠脉阻塞高血压患者舒张压低至40-50mmHg时严重心肌缺血,1,心肌CFR加压到最大程度，易受降压治疗引起低血压伤害,特别强调问题： 3高血压冠脉小动脉和微动脉病变诱发降压治疗中的心肌缺血,降压易缓不易急，不要把血压快速
7、降至太低水平,1,降压药要合理，尽量选择对心、脑、肾副作用小的降压药物；如CCB等,2,综合治疗，降压、降脂、减少冠心病危险因子、改善心肌缺血同步进行,3,冠心病患者如何进行降压治疗,抗高血压药的作用部位及机制,对于 2 或3 级高血压合并任何水平的心血管风险（IA） 以及有心血管风险的 1 级高血压应立刻启动降压治疗（IB） 低至中等心血管风险的 1 级高血压（动态血压验证）也应启动降压治疗（ a）,何时启动治疗？,目标管理,目标血压,2015 年 AHA/ACC/ASH 冠心病伴高血压的血压目标管理专家共识推荐: 年龄80 岁,血 压 150/90 mmHg（a/B） 其他年龄冠心病伴高血
8、压人群血压 140/90 mmHg（I /A）， 包括急性冠状动脉综合征（a/B）、 心力衰竭（b/C）、 心肌梗死后、 卒中（包括TIA）、 动脉粥样硬化以及外周血管病血压 130/80 mmHg（a/C）,中国高血压防治指南(2010) 推荐高血压伴冠心病患者目标血压 130/80 mmHg。,既要控制血压，减慢心率，以减少心脏负担， 又要扩张冠脉， 改善心肌血供， 即“降压又护心”,高血压合并冠心病降压治疗,中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血压合理用药指南,如何合理选择药物？,鉴于 CCB 具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化的作用， 心绞痛患者推荐 受体阻滞剂和C
9、CB 联用（IA）。 ACEI和ARB预防房颤发生和进展，单药不佳时优先联合CCB或噻嗪类利尿剂。 阻滞剂适用于快速性房颤，可用于预防房颤发生及控制心室率。 非二氢吡啶类CCB可一线用于房颤，但一般不宜和阻滞剂联合。,CCB应选用长效，注意心率增快、面红头痛、水肿、牙龈增生。心脏传导影响等；左旋氨氯地平一般不引起心率加快。 阻滞剂注意疲乏、肢冷、激动不安、胃肠不适，糖代谢、心脏传导阻滞、哮喘等，避免突然撤药； ACEI注意干咳、血钾、肾功能等,高血压伴冠心病治疗和注意事项,注意事项,中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血压合理用药指南, 受体阻滞剂 ： 主要通过抑制过
10、度激活的交感神经活性， 抑制心肌收缩力， 减慢心率发挥降压作用， 降低心肌氧耗。 其改善冠心病预后的大型随机对照研究证据包括 MAPHY、 MERIT-HF 等。,高血压伴冠心病治疗药物推荐,中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血压合理用药指南,发生机制,全身神经内分泌的过度激活与高血压密不可分， 也是导致和促进心脏病理性重构进而发展为心力衰竭的关键机制， 其中 RAAS和交感神经系统过度激活发挥重要作用。 因此，在高血压的临床治疗中， 降压达标同时有效抑制RAAS 和交感神经活性， 是预防和治疗高血压合并心力衰竭的基础。,ACEI 或 ARB、 受体阻滞剂及醛固酮受
11、体拮抗剂。 推荐采取联合治疗， ACEI 或 ARB 与 受体阻滞剂联用， 或ACEI 或 ARB 与 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用。 ACEI 或 ARB 联合左旋氨氯地平低降压达标有很好的作用。,高血压伴心力衰竭,选择原则,中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血压合理用药指南,对射血分数降低的心衰,需联合使用 ACEI 或ARB、 受体阻滞剂和（或） 利尿剂。 如仍有心力衰竭症状则需加用醛固酮受体拮抗剂。 在上述联合药物治疗下， 血压不能控制， 需应用 CCB， 可选用左旋氨氯地平或氨氯地平、非洛地平。,需积极控制高血压， 将血压水平降至 130/80 mmH
12、g， 5 类降压药物均可使用， 优先选用 受体阻滞剂、 ACEI 或 ARB。 水钠潴留时可选用利尿剂.研究证实左旋氨氯地平对抗心衰也有效。,对射血分数保留的心衰,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014,高血压伴心力衰竭,中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血压合理用药指南,高血压伴心力衰竭,2013 ESH/ESC 动脉高血压管理指南 ： 血压控制目标水平为收缩压 140 mmHg。 对合并心力衰竭或严重射血分数降低的高血压患者， 推荐使用利尿剂、 受体阻滞剂、 ACEI、 ARB 和（或）醛固酮受体拮抗剂以降低死亡率和住院率。 尚无证据表明降压药物治疗或者某种降压药
13、物对心力衰竭症状明显而射血分数保留以及无心力衰竭症状而收缩功能降低的高血压患者有益。,中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血压合理用药指南,高血压伴心力衰竭降压注意事项,中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血压合理用药指南,高血压伴心力衰竭降压注意事项,中国医学前沿杂志（电子版）2015 年第 7 卷第 6 期,高血压合理用药指南,降压 达标,减少 事件,根本 关键,目的 收益,降压治疗的核心理念,抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身,最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,血压晨峰升高危害多,卒中（缺血性和出血性） 无症状脑梗死,白蛋
14、白尿 肾血管阻力,血管,止血功能异常 血小板聚集,脑,心脏,肾,微血管功能障碍 颈动脉内中膜厚度 血管僵硬度 血管炎症 不稳定性斑块,心脏肥大 舒张功能不全 心肌梗死 QTc离散度和间期 冠心病,血压晨峰升高,Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012;14(3):219-27,血压晨峰升高与靶器官损害、心血管事件密切相关!,。,长效降压药物是控制清晨血压的根本,Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-27 心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,控
15、制清晨血压升高的根本途径是使用长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。,Yano Y. Curr Hypertens Rep. 2012,使用半衰期24 h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24 h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳,。,盐敏感患者（中国60%）在高盐摄入，CCB降压ACEI,中国-高盐饮食 CCB不但不降低疗效，反而有提升,Hypertension.1997;30:422 Am J Hypertens.2000;13:1180-8,Am J Hypentens;2001，14:241,P 0.005,ACEI,CCB,利尿剂,收缩压下降(mmHg), - 阻滞剂,0,-5,NS,NS,常用降压药: CCB降压最有效,NS：P值没有显著差异,-10,-15,-20,荟萃分析： CCBs显著降低血压变异性,CCB控制血压变异性优于其他药物及安慰剂,Webb AJ, et al.Lancet. 2010;375(9718):906-915.,荟萃分析: CCB显著减少冠心病事件,Franz H. Messerli et al.
