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1、肺癌（LUNG CANCER） 围手术期护理,肺 癌 lung cancer,一、概 述 二、病理分型 三、转移途径 四、临床表现,五、辅助检查 六、诊 断 七、处理原则 八、护理,概述定 义,概念：多数起源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。亦有部分起源于肺泡上皮或支气管腺体,概述发病特点,发病率越来越高。40岁以上为主，男女比例35:1（不吸烟患者中女性发病率高于男性）。全世界有120万人/年死于肺癌。,概述病 因,1.吸烟：吸烟人群、被动吸烟人群、青少年吸烟人群； 2.职业：产业工人、矿工、交警等职业； 3.大气污染：城市居民较农村发病率高 2倍，与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关；
2、4.肺内疾患：慢性炎症、肺结核病、病毒感染； 5.生活习惯：饮食、营养、生活节律、心理因素、缺乏维生素A； 6.电离辐射：手机、高压电线产生的电离辐射；,不可更改的危险因素,性别：男性女性，不吸烟的女性发生肺癌的危险性比不吸烟男性高27倍。 种族：非裔美国男性发病率最高，土著美国人肺癌发生率较低。 遗传倾向：吸烟者中有1015发生肺癌。,可更改的危险因素,吸烟：吸烟是肺癌首要致病因素，男性中有85的肺癌是由吸烟所致。 环境中的烟草：戒烟、劝导他人戒烟 职业性接触：缩短暴露时间，体检 空气污染：改善生活或居住环境 饮食：改变饮食习惯 肺部病变：疾病治愈,肺的大体结构,肺癌的分型,二、肺癌分型,解
3、剖学,中央型肺癌：发生在叶支气管至主支气管，以磷癌、小细胞未分化癌多见，约占3/4,周围型肺癌：发生在段支气管以下，以腺癌多见，约占1/4,组织病理学,非小细胞肺癌：主要包括磷癌、腺癌、大细胞癌、 混合细胞癌,小细胞肺癌：主要包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型，是肺癌中恶性程度最高的一种，预后最差,病理分型,按解剖部位分类 中央型肺癌 周围型肺癌,按组织学分类 鳞癌 最为常见 小细胞癌 预后最差 腺癌 大细胞癌 较少见 少数病例为混合型肺癌,三、转移途径, 局部直接蔓延扩散：肿瘤在支气管壁发生后可向支气管腔内生长，引致管腔狭窄或完全阻塞。癌肿向支气管外长大即侵入肺组织，再蔓延扩展侵及邻
4、近的器官组织。中央型肺癌蔓延扩展入肺门，纵膈后压迫或侵犯淋巴，血管。神经以及位于纵膈的多种器官和组织。周围型的肺癌常侵及胸膜，引起胸膜腔积液和胸壁转移。 淋巴道转移（交叉转移）：淋巴道转移时支气管肺癌最常见的主要扩散途径。肺癌侵入胸壁喝膈面胸膜后，可经淋巴道转移到腋下，颈部和上腹部淋巴结。 血道转移： 肺癌发生血道转移者，病变已进入晚期。癌细胞侵入肺静脉系统，然后经体循环血流而转移道全是各个器官和组织，最常见的转移部位有肝，骨骼，肾，脑等。 气道播散： 少数肺癌病例脱落的癌细胞可经气管扩散植入同侧或者对侧其他肺段或肺叶，形成新的癌灶。,临床表现,根据症状累积的器官、部位可分为： 肿瘤本身引起的
5、症状 肿瘤蔓延和转移引起的征象 副癌综合征,由原发肿瘤引起的症状,咳嗽（45%-75%）：最常见 咯血（27%-57%）：间断咯血或痰中带血 胸闷、气促：支气管狭窄所致 体重下降（8%-68%）： 发热： 气促或喘鸣：,局部转移/侵犯引起的症状,胸痛（1/4-1/2）： 呼吸困难 咽下困难 声音嘶哑（2%-18%） 上腔静脉阻塞综合症 Horner综合症：肺上沟癌（Pancoast瘤）常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额部少汗等,症状出现的时间不同,不同时期肺癌的表现： 1.早期 无明显症状。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，咯血。支气管阻塞，出现胸闷、气促、发热、胸痛、消瘦、恶液质等
6、症状。 2.晚期 膈肌麻痹、声音嘶哑、上腔静脉综合征、胸腔积液、气促、呼吸困难、剧烈胸痛、颈交感神经综合征（horner征）。 3.肺外症状,五、辅助检查,1、胸部X线检查（胸透、胸片、胸部CT、PET-CT） 2、痰脱落细胞检查 3、支气管镜检查：活检、刷片、灌洗，对中央型肺癌诊断阳性率高 4、其他：纵隔镜检查、胸腔镜检查、肺穿刺、开胸活检、淋巴结活检、胸水检查、肿瘤标记物、同侧前角肌脂肪垫活检等。,六、诊断要点,病理是诊断肺癌的金标准 细胞学可确诊但不能排除 临床症状+影像检查亦可诊断。,七、治疗方法,肺癌治疗方法：外科治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗（基因）、生物免疫治疗、中医中药治疗
7、,八、护 理,护理评估 护理目标 护理措施 护理要点,（一）术前护理评估,1.健康史 2.身体状况 3.心理和社会支持情况,评估涉及的依据,一、主观资料 二、客观资料,主诉、现病史、一般情况、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、生活规律、自理能力、社会心理状态,一、主观资料,生命体征、系统回顾、体格检查、辅助检查,二、客观资料,术前评估初步成效,评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现 评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识 2.加强沟通： 建立良好的护患关系 鼓励病人以积极的心态面对疾病 3.心理与社会支持 介绍成功病例，增强病人信心 帮助患者建立良好的社会支持系
8、统 安排家庭成员和朋友看望病人,术前护理要点,1.术前指导 2.改善肺功能，预防术后感染 3.术前特殊护理,1.术前指导,注意保暖，防止受凉感冒。 病人戒酒。 注意口腔卫生，早晚刷牙，并用漱口水漱口。如发现病人有牙周感染或口腔疾病，应及时与医生取得联系。 术前训练病人有效地咳嗽、排痰、深呼吸运动等。 督促病人练习在床上使用便器进行大、小便 配合医生做好术前各项检查。,1.术前指导,术前日的准备。病人洗澡、备皮，晚间灌肠，必要时给催眠药。 术日晨给术前用药，按医嘱备好药品及病历连病人一起送入手术室。 病室中据病情备好急救药品及器械。如吸氧装置、吸引器等。 指导病人进行腿部运动，以避免腓肠肌血栓的
9、形成， 介绍胸腔闭式引流的相关知识，告知病人在手术后放置引流管的目的及注意事项 告知病人术后第12天要经常被叫醒做各种运动，尽量利用短暂时间间隔休息。,2.改善肺功能，预防术后感染,1戒烟 2保持呼吸道通畅 3呼吸功能训练：深呼吸训练器等 4呼吸功能不全者，使用BIPAP（小型无创通气）治疗 5注意口腔卫生 6遵医嘱使用抗生素,3.术前特殊护理,焦虑与恐惧：对疾病的恐惧、对治疗效果及并发症的担心、陌生的环境导致睡眠及饮食习惯改变； 营养状态：发病以来的营养状态变化 缺氧：疾病导致肺功能异常 发热：阻塞性肺部炎症引起发热 咳嗽：最普遍的呼吸道刺激症状 疼痛：病变侵犯大气道或胸膜引起疼痛或牵涉痛
10、戒烟：因治疗需要改变生活习惯； 基础疾病：心脏病、高血压、糖尿病等,焦虑与恐惧,1.加强沟通： 建立良好的护患关系 鼓励病人以积极的心态面对疾病 2.心理与社会支持 介绍成功病例，增强病人信心 帮助患者建立良好的社会支持系统 安排家庭成员和朋友看望病人,营养状态,1.评估： 病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食饮食要求，以制定合理的饮食计划 2.饮食护理： 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。对浮肿者应给予少盐饮食。对不能进食者，静脉补充液体，以纠正病人的营养。维持水、电解质平衡。 多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物 少量多餐，戒烟酒 创造清洁、舒适的进餐环境 有吞咽困难者给予流质饮食，
11、进食宜慢 因治疗或疾病本身引起胃肠道反应而影响进食者，根据情况做相应处理 3.其他支持疗法：静脉营养，补充氨基酸和白蛋白,缺氧,根据血氧饱和度及血气分析结合患者主诉判断是否存在缺氧及缺氧的程度 给予适当的吸氧治疗，可行雾化吸入，湿化气道、促进痰液排除 肺功能低下者给予吸氧30分钟，每日2次。持续3日5日。,发热,大多是因为出现阻塞性肺部炎症，可引起发热 肿瘤内部坏死物质吸收亦可引起发热 针对情况应该与雾化吸入及抗炎补液、观察排痰情况,咳嗽,呼吸道分泌物较多雾化吸入、氨溴索达到稀释痰液的目的 肿瘤刺激呼吸道粘膜引起咳嗽药物镇咳 肿瘤刺激胸膜引起咳嗽药物镇咳,疼痛,因肿瘤或局部炎症引起的疼痛或牵涉
12、痛可根据疼痛评分，分级给与止疼药物,戒烟,对于既往有吸烟史患者，术前需戒烟，与患者沟通、告知其戒烟的意义，积极鼓励戒烟，必要时可结合药物戒烟法,（二）术后护理评估,1.术中情况 2.生命体征 3.伤口与引流管 4.心理状态与认知程度,生命体征,心率及心律 心电监护波形与节律 呼吸次数及程度 血压 血氧饱和度,伤口及引流管,胸腔闭式引流管数量 尿管 气管插管或套管 左侧、右侧、引流管切口位置、是否气管切开,心理状态与认知程度,意识状态 是否已经从麻醉中苏醒 是否能够准确的用语言或躯体动作表达自己的意愿 情绪是否稳定 是否有麻醉遗留效应,术后护理要点,1.焦虑/恐惧 2.气体交换受损 3.低效性呼
13、吸型态 4.疼痛,5.躯体移动障碍 6.有引流管引流失效的可能 7.潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘。,术后常规护理 （减轻疼痛，增进舒适）,（1）倾听病人诉说，评估疼痛。 （2）协助病人采取舒适的卧位。 （3）妥善固定引流管。 （4）遵医嘱使用镇痛剂。 （5）使用镇痛泵者注意观察效果及副作用，观察呼吸、血压的变化。 （6）非药物措施减轻疼痛。,1. PC：出血 2.疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。 3.清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。 4.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关。 5.躯体移动障碍：与术后置管引起的疼痛有关。 6.睡眠型态紊乱：与术
14、后伤口疼痛及病室环境改变有关。,三、护理诊断及措施,.,严密观察患者生命体征的变化，观察胸引瓶的颜色、量，从术后2小时起引流量超过每小时200毫升，且颜色较深，性质较粘稠，易凝血，提示有胸腔内出血的可能性，应及时通知医生。 保持胸引管接瓶通畅，定时观察、挤压，每30分钟一次。防止胸引瓶管打折，阻 塞并固定牢靠防止管路脱开。 严密观察伤口情况，有无渗血，渗液，应及时更换。 术后遵医嘱给予止血药物。,1、 PC：出血与术中大血管结扎线脱落与术中止血不彻底有关.,评估记录疼痛的次数及程度。 耐心听取患者病情，充分表达同情，给于适当安慰 。 指导患者放松精神，减轻患者心理负担，提高痛阈。 放 松骨骼机
15、内张力，协助患者取舒适体位，给予心理护理， 帮助患者分散注意力。向患者讲解胸腔手术损伤 小，切 断肋间神经，术后疼痛大多可忍受，消除患者紧张焦虑心 理。 血压平稳后给予半卧位，促进渗液，渗血的排出并使炎症 局限。 患者咳嗽时用手协助按压伤口，以减轻伤口的张力。 使用暗示、松弛疗法等心理治疗的特殊疗法，对止痛会起 到一定作用。如肢体按摩，听音乐等。疼痛剧烈时遵医嘱 给予止痛剂。,2、疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。,3、清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。,评估记录痰的颜色，粘稠度，量和气味。 评估用氧的效果。 防治呼吸功能不全清除呼吸道分泌物，防止肺部感染，咳 痰时协助患者取舒适体
16、位，鼓励病人深呼吸，可用双手按 压胸部伤口、减少疼痛，指导患者进行有效的咳嗽，咳嗽 时以腹部力量带动，先浅咳，痰液松动后用力咳出。促进 肺的复张，痰粘稠不易咳出时，可给祛痰剂超声雾化及叩 背咳痰，使痰变稀易于排出。 遵医嘱给予祛痰化痰药，必要时咳协助医生给予吸痰。 保持室内空气清新，定时开窗通风。告知患者/家属禁止在 室内吸烟。,保持床铺整洁。监测病人受感染的症状、体 征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）。指 导病人及家属认识感染的症状和体征，包括体温 升高、伤口发热、发红、触痛。加强胸腔闭式引 护理，保持管道通畅，更换水封瓶时，严格执行 无菌操作规程，防止交叉感染。 协助医生确立治 疗方案，应用抗生素防止伤口感染。保持病室空 气清新，每日开窗通风，空气消毒，减少家属及 病友的探视。严密观察血常规数值的变化。,4、有感染风险：与机体抵抗力下降有关
